,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,人感染,H7N9,禽流感的防治,前 言,从今年,2,月下旬和三月上旬，上海和安徽等地发现了,3,例流感病例，病情发展迅速，并出现死亡病例。上海市公共卫生副主任卢洪洲认为是新型病毒引起，把第一例死亡病例李某的病毒标本送,“,生物安全防护三级实验室,”,检测，初步确认该病毒为,H7N9,根据有关规定：发现新的病毒样本，不能直接对外公布，必须由一家同样级别的实验室进行复核，再由国家疾控中心进行复核确认后，才能最终确定为,H7N9,，属于新型病毒。,新型,“,人感染,H7N9,禽流感病毒,”,致人发病，对外公布，引起了全世界医学和公共卫生界极大的关注。,全球流感大流行的历史回顾,1580,年 第一次有详细记录的大流感 发生在意大利、西班牙。罗马和马德里城内荒无人烟，成为空城，死亡几十万人。,1918,年 西班牙流感（,H1N1,）全球死亡,2000-5000,万人，超过第一次世界大战，战死人数,1900,万人，单西班牙一国就死亡,800,万人，国王也不能幸免。,1957,年至,1958,年 亚洲流感（,H2N2,）全球死亡人数,200,万人，美国死亡,50,万人。,1969,年 香港流感（,H3N3,）美国死亡,3.4,万人。,1997,年 香港出现首例禽流感传染给人，东南亚爆发,H5N1,型禽流感，全港,130,万只活鸡全部销毁，,18,人感染，,6,人死亡。,2003,年至,2012,年 中国大陆地区共确诊禽流感,42,例，其中,27,例死亡；截至,2006,年,2,月,26,日，全球人感染,H5N1,禽流感病例,170,人，,92,例死亡，死亡率,54.12%,。,2013,年 中国出现人感染,H7N9,禽流感病例，截至,4,月,15,日,18,时，全国确诊,62,例，死亡,14,例，死亡率,21.88%,。,中国,H7N9,禽流感分布图（疫情形势）,为什么叫,H7N9,流感病毒分为甲（,A,）、乙（,B,）、丙（,C,）三型。,其中甲型流感 依据流感病毒 血凝素蛋白（,HA,）的不同,可分为,1-16,种亚型,依据流感病毒 神经氨酸酶蛋白,(NA),的不,同可分为,1-9,种亚型,H1-15,与,N1-9,可,组成,144,种亚型,人类对于新型重配病毒，其生物学特点，致病力、传播力等尚难作出判断。,人类对新型病毒缺乏免疫力，病毒一旦入侵，又得不到及时治疗，生命就危险了。,H7N9,型禽流感病毒有什么特点,1,、过去全球没有人类感染过,H7N9,病毒的报告；,2,、从,1996,年至,2012,年，荷兰、意大利、加拿大、美国、英国都报道过,H7N2,、,H7N3,、,H7N7,流感病毒病例，主要导致结膜炎和轻度上呼吸道症状，只有一个死亡病例发生在荷兰。,3,、生物种类的藩篱保护作用，应该是互不感染的。,4,、人流感病毒,禽流感病毒 猪 产生新病毒 人对病毒无免疫力 发病,猪流感病毒,5,、,H7N9,：目前尚未发现,H7N9,禽流感病毒的二代病例（人传人的病例）；,目前呈散发的少数病例；,将黄浦江上的漂浮的死猪（,34,份样本）检测，未发现,H7N9,；,目前尚未无,H7N9,疫苗；,中国确诊的,62,例中，各病例之间不存在互相感染的关系。,从,4,月,3,日起，广西已具备,H7N9,禽流感病毒检测能力（主要检病毒的核酸）,病原学,禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径,80,120nm,，有囊膜。基因组为分节段单股负链,RNA,。依据其外膜血凝素（,H,）和神经氨酸酶（,N,）蛋白抗原性不同，目前可分为,16,个,H,亚型（,H1,H16,）和,9,个,N,亚型（,N1,N9,）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为,H5N1,、,H9N2,、,H7N7,、,H7N2,、,H7N3,，此次报道的为,H7N9,禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于,H9N2,禽流感病毒。,禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，,65,加热,30,分钟或煮沸（,100,）,2,分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活,1,周，在,4,水中可存活,1,个月，对酸性环境有一定抵抗力，在,pH4.0,的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力,1,年以上。,流行病学,（一）传染源。,目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出,H7N9,禽流感病毒，与人感染,H7N9,禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带,H7N9,禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。,（二）传播途径。,经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。,（三）高危人群,。,在发病前,1,周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。,临床表现,根据流感的潜伏期及现有,H7N9,禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为,7,天以内。,（一）症状、体征和临床特点。,患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在,5-7,天出现重症肺炎，体温大多持续在,39,以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。,（二）实验室检查。,1.,血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。,2.,血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，,C,反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。,3.,病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。,（,1,）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。,（,2,）核酸检测。对患者呼吸道标本采用,real time PCR,（或,RT-PCR,）检测,H7N9,禽流感病毒核酸。,（,3,）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离,H7N9,禽流感病毒。,（,4,）动态检测双份血清,H7N9,禽流感病毒特异性抗体水平呈,4,倍或以上升高。,（,1,）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。,（,2,）核酸检测。对患者呼吸道标本采用,real time PCR,（或,RT-PCR,）检测,H7N9,禽流感病毒核酸。,（,3,）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离,H7N9,禽流感病毒。,（,4,）动态检测双份血清,H7N9,禽流感病毒特异性抗体水平呈,4,倍或以上升高。,（三）胸部影像学检查。,发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生,ARDS,时，病变分布广泛。,（四）预后。,人感染,H7N9,禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。,诊断与鉴别诊断,（一）诊断。,根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染,H7N9,禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出,H7N9,禽流感病毒，或,H7N9,禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清,H7N9,禽流感病毒特异性抗体水平呈,4,倍或以上升高，可作出人感染,H7N9,禽流感的诊断。,1.,流行病学史。发病前,1,周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。,2.,诊断标准。,（,1,）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。,（,2,）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出,H7N9,禽流感病毒或,H7N9,禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清,H7N9,禽流感病毒特异性抗体水平呈,4,倍或以上升高。,重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。,（二）鉴别诊断。,应注意与人感染高致病性,H5N1,禽流感、季节性流感（含甲型,H1N1,流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（,SARS,）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。,五、治疗,（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。,（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。,（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物,1.,抗病毒药物使用原则。,（,1,）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。,（,2,）抗病毒药物应尽量在发病,48,小时内使用。重点在以下人群中使用：,人感染,H7N9,禽流感病例；,甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；,甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：,A.,有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在,1,周内接触过禽类的流感样病例；,B.,有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；,C.,病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；,D.,其他不明原因肺炎病例。,（,3,）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过,48,小时亦可使用。,2.,神经氨酸酶抑制剂：,（,1,）奥司他韦（,Oseltamivir,）：成人剂量,75mg,每日,2,次，重症者剂量可加倍，疗程,5-7,天。,1,岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足,15Kg,者，予,30mg,每日,2,次；体重,15-23Kg,者，予,45mg,每日,2,次；体重不足,23-40Kg,者，予,60mg,每日,2,次；体重大于,40Kg,者，予,75mg,每日,2,次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。,（,2,）扎那米韦（,Zanamivir,）：成人及,7,岁以上青少年用法：每日,2,次，间隔,12,小时；每次,10mg,（分两次吸入）。,（,3,）帕拉米韦（,Peramivir,）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为,300-600mg,，静脉滴注，每日,1,次，疗程,1-5,天。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。,轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。,3.,离子通道,M2,阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（,Amantadine,）和金刚乙胺（,Rimantadine,）耐药，不建议单独使用。,（四）中医药治疗。,1.,发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：,疫毒犯肺，肺失宣降证。,症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。,参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。,金银花,30g,、连翘,15g,、炒杏仁,15g,、生石膏,30g,知母,10g,、桑叶,15g,、芦根,30g,、青蒿,15g,黄芩,15g,、生甘草,6g,水煎服，每日,1,2,剂，每,4,6,小时口服一次。,加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。,中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。,中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。,2.,高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：,疫毒壅肺，内闭外脱证。,症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。,治法：解毒泻肺，益气固脱。,参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。,生大黄,10g,、全瓜蒌,30g,、炒杏仁,10g,、炒葶苈子,30g,生石膏,30g,、生