,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心力衰竭,2017.8.10,1,定义,心脏的生理功能,：,规则、协调地收缩和舒张，提供血液循环的动力。,心力衰竭（,heart failure)：,是指在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现的临床综合征。,充血性心力衰竭（,congestive heart failure）,心功能不全（,cardiac dysfunction),2,病因,一、原发性心肌损害,1、缺血性心肌损害,2、心肌炎和心肌病,3、心肌代谢障碍：,DM、Vit B1,缺乏,二、心脏负荷过重,1、压力负荷过重,2、容量负荷过重,返流,分流,3,诱因,感染,心律失常,心脏负荷加重,情绪激动、精神紧张、体力过劳,补液过多过快,水电解质酸碱平衡紊乱,药物治疗不当,合并其他疾病：贫血、甲亢,4,病理生理,一、代偿机制,1、,Frank-Starling,定律：心功能曲线,5,病理生理,2、心肌肥厚,3、神经体液的代偿,交感神经兴奋性增强,肾素血管紧张素醛固酮系统激活(,RAS),心钠素（,ANF）,血管加压素,缓激肽,6,病理生理,二、失代偿,1、神经体液：,心肌肥大、间质增生,心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡,2、心室重构,7,心力衰竭的类型,一、按心衰的部位,左心衰、右心衰、全心衰,二、按病程,急性、慢性,三、按心衰特点,收缩性、舒张性,8,心力衰竭的分级,一、,NYHA,分级（1928）：,级、级、级、级,二、,AHA（1994）：,根据心电图、负荷试验、,X,线、,UCG,客观评估：,A、B、C、D,9,依据纽约心脏学会的心力衰竭分级,NYHA,：活动时无症状,NYHA,：在中度活动可引起症状，体力活动能力,下降,NYHA,：轻度活动可引起症状，体力活动能力明,显下降，,NYHA,：休息时有症状,10,慢性心力衰竭临床表现,左心衰竭：,肺淤血、,CO,降低表现,一、症状,1、呼吸困难：,劳,力性呼吸困难、端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿,2、咳嗽、咳痰、咯血,3、乏力、疲倦、头昏、心慌,4、少尿及肾功能损害症状,11,左心衰竭,二、体征,1、肺部湿罗音,2、心脏：舒张期奔马律,12,右心衰竭,临床表现,一、症状,1、消化道症状,2、劳力性呼吸困难,二、体征,1、水肿,2、颈静脉征,3、肝大,4、心脏体征,13,实验室检查,一、,X,线检查,心影形态及大小,肺野：,肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多,肺间质水肿：,Kerley B,线,肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影,14,15,实验室检查,二、超声心动图,心腔大小,收缩功能：射血分数（,EF）50%（Nor),舒张功能：,E/A 1.2,三、核素心血池显影,四、心肺吸氧运动试验,最大氧耗量（,VO2max,ml/min.Kg):Nor 20,无氧阈值：,Nor 14,五、有创血流动力学检查,肺楔压（,PCWP2.5L/(min.m,2,)）,16,诊断与鉴别诊断,一、诊断,二、鉴别诊断,支气管哮喘,心包积液、缩窄性心包炎,肝硬化,17,治疗,循证医学（,Evidence based medicine),一、治疗原则,1、纠正血流动力学异常，缓解症状,2、提高运动耐量、改善生活质量,3、防止心肌进一步损害,4、减少反复住院、提高生存率、降低,死亡率,18,治疗药物对慢性心衰死亡率的影响：大型临床试验结果,19,二、治疗方法,（一）病因治疗,基本病因、诱因,（二）减轻心脏负荷,1、休息,2、控制钠盐,3、利尿,4、血管扩张剂,小静脉扩张剂：,NG,小动脉扩张剂：,ACEI,CCB,20,治疗方法,（三）增加心排出量（强心）,1、洋地黄类药物,药理作用：抑制,Na,+,-K,+,ATP,酶，,Na,+,/Ca,2+,中毒表现：心脏、胃肠道、,CNS,中毒处理：快速心律失常补钾、,Ib,类,缓慢心律失常,atropine,2、非洋地黄类药物,肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂：米力农 50,g/kg IV,0.5,g/(kg.min)iv drip,21,治疗方法,(四）抗肾素血管紧张素醛固酮系统,1、,ACEI,2、,抗,ALD,(,五),受体阻滞剂,22,心力衰竭的现代治疗,改善症状,利尿剂,地高率,ACEI,血管紧张素,受体拮抗剂,受体阻滞剂,提高生存率,受体阻滞剂,ACEI,口服硝酸酯,+,肼苯哒嗪,螺内脂,23,传统的心衰常规治疗,强心、利尿、扩血管,已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的,“,常规治疗,”,或,“,标准治疗,”,所取代：,ACE,抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,有时加用地高辛,24,新的标准或常规治疗：,ACE,抑制剂加或不加利尿剂；,病情稳定的,NYHA II,、,III,、,IV,级患者，加用,受体阻滞剂；,症状不能控制者加用地高辛。,25,特殊类型心衰的治疗,一、舒 张性心力衰 竭的治疗,1、,受体阻滞剂,2、钙通道阻滞剂,3、ACE,抑制剂,4、维持窦性心律,5、肺淤血症状明显者,静脉扩张剂、利尿剂,6、禁用正性肌力药物,26,特殊类型心衰的治疗,二、顽固性心力衰竭:,1、定义：症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭。,2、治疗：重点应放在,(1)重新估价原有心脏病的诊断,(2)深入分析改变了的心脏生理机制,(3)明确有无使心力衰竭持续的心外因素,(4)分析既往治疗的经验和教训,27,心力衰竭病人治疗流程图,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断,（左室心腔增大，,LVEF40%,）,去除或缓解基本病因和诱因,（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）,（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定）,判断液体潴留情况,有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂,（应用至病情控制长期维持）,ACE,抑制剂,（,NYHA I,、,II,、,III,、,IV,级）,-,阻滞剂,（主要为,NYHA II,、,III,级）,地高辛,控制症状,（,NYHA II,、,III,、,IV,级）,28,病因和发病机制,心脏解剖和功能的突发异常,1、,AMI、,乳头肌断裂、室间隔破裂,2、急性返流：感染性心内膜炎引起办膜穿孔,3、血压急剧升高、心律失常、输液过多过快,急性心力衰竭,29,心脏收缩力,心排血量急剧,瓣膜急性反流,肺静脉压快速,液体渗入到肺泡和肺间质,急性肺水肿,病理生理,30,临床表现,急性肺水肿：,突发呼吸困难、频繁咳嗽、,咳粉红色泡沬样痰、致缺氧时可有紫绀,交感神经兴奋：,面色苍白、大汗、烦躁,心源性休克：,31,治 疗,1、体位 2、吸氧 3、吗啡,4、快速利尿,5、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明,6、正性肌力药：洋地黄、非洋地黄,7、氨茶硷,8、其 他,32,