单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,解放军总医院妇产科 李亚里,妇科急腹症,临床诊治进展,急腹症,是以,腹痛,为主要临床表现，并需紧急处理的一个多种疾病群，包括：内科、外科、妇产科、小儿科等学科的常见疾病，是人体各系统疾病,急性,发作时或外伤后在,腹部,的突出表现。,概况,早孕相关,急腹症,的鉴别诊断,异常早期宫内妊娠,异位妊娠,难免流产,宫内妊娠流产,卵巢妊娠,完全流产,间质部妊娠,宫角妊娠,残角子宫妊娠,剖宫产疤痕妊娠,不全流产,腹腔妊娠,宫内外复合妊娠,输卵管妊娠,定义：指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠宫外孕不确切,发生率：明显上升趋势。近20年，增长4-6倍,原因：急救体制完善，诊断手段提高hCG，B超、感染疾病增加，避孕方法缺憾；辅助生育影响；治疗方法多样；早期及时诊治。,异位妊娠ectopic pregnancy, EP,各论,发生部位：输卵管为90%，其余为卵巢、阔韧带、腹腔、宫颈、宫角、残角子宫及腹腔其它脏器,输卵管妊娠分型：流产型破裂型未破裂型陈旧型宫内外复合型继发腹腔型,绒毛膜促性腺激素HCG/孕酮P检测 HCG (human chorionic gonadotropin, HCG)，,and P() progesterone,P,HCG,特征,：妊娠特异标志物，由,、,两,个亚单位组成,产生值与滋养细胞数量和对数生长有关,hCG,测定早孕、准确率达,99%-100%,hCG,测定敏感性、特异性高于,HCG,，在,EP,中更重要,确定妊娠敏感度为,1,2.5ug/L,正常宫内妊娠normal intrauterine,pregnancy,NIUP,hCG检出顶峰为孕810周，1.23.5天倍增，,异位妊娠38天倍增,(15-20万,6-8周,宫内),正常妊娠HCG上升比值较EP高，假设上升速度,正常，注意EP,HCG值与滋养细胞活性呈正相关,正常妊娠与病理性HCG值有交叉或个体变异,闭经早期个别患者可在100IU/L以下，为假阳性,NIUP流产与EP区别，以下降速度不同来鉴别：,HCG下降很快，半衰期1.4天。92%为NIUP流产，仅8%为EP,HCG下降缓慢，半衰期7天，86%为EP,如果HCG下降半衰期为1.46.9天者，其中1/3为EP，2/3NIUP流产,无病症EP，HCG正常功能值，HCG与NIUP相同者占64%，需结合其它方法鉴别两者,血HCG与妊娠周数相关性,孕 周 指 数,0-1 550,1-2 50-500,2-3 100-5000,3-4 500-10000,4-5 1000-50000,5-6 10000-100000,6-8 150000-20万,8-12 1万-10万,异位妊娠监测,连续检测HCG过高，持平。下降，上升后下,降、下降后上升均有病理意义，注意COOK效应,单次测定有局限性，假阳性，假阴性,破裂型之,HCG未破裂型,-HCG/T-HCG总呈正比，比对早期影,响大无LH定义,HCG值100U/L，很少发生破裂。,由此制定五项处置原那么：,无病症EP可疑者，-HCG10IU/L，排除EP,-HCG100IU/L，24小时重测，下降观察至转阴；,上升或持平，加用其它检测方法,假设-HCG100IU/L，收入院,腹膜刺激症(+)者，HCG，按EP,腹膜刺激症(+)，HCG其它疾病Kosasa,-HCG8000U/L EP者，须手术，防破裂敏感性91.7%-HCG上升考虑破裂可能或者滋养细胞侵入输卵管肌层,HCG降低说明孕卵萎缩、流产、自然吸收，术后，化疗后,异位妊娠腹腔血HCG血清HCG,HCG下降再上升，或EP保守治疗后12天下降仅为原来10%以内，高度警惕持续性异位妊娠,血清-HCG200IU/L，500IU/L，2000IU/L期待疗法成功率分别为98%，73%，25%Korhonen,血-HCG1000IU/L期待疗法成功率88%，-HCG1000IU/L，仅46.7%Shalev,HCG无法确诊时，如维持原水平或升高，应辅助B超复查或施行腹腔镜手术确诊,P,EP,患者中,P,值,偏低,已得公认，但不能确定是原发或继发,EP,患者,P,值仅达周期中,黄体期低水平,，,P,合成代谢受阻,血清,P,提供滋养细胞活力在,量,方面信息,血清,P47.7nmol/L(15ng/ml,),提示,EP,敏感性,64.7%,，特异性,88.9%,血孕酮值与妊娠相关性,时期 指数,卵泡期 3.18nmol/L,黄体期,早孕期,中孕期 159-318,晚孕期 318-1272,绝经后,3.18nmol/L,排卵期：P15.9nmol/L,P值下降疾病：PCOD、功血、避孕药、闭经、GnRH-a使用,胎盘功能判断：1、排除异位妊娠：P78.0nmol/L 25ng/ml,2、死胎先兆流产：P15.6nmol/L (5ng),HCG浓度可测时，血清P47.7mmol/L，提示EPHubinont,P值水平可预示药物治疗预后：破裂及未破裂型P值有差异,Ranson, P31.2nmol/L,药物治疗全部有效100%, P31.2nmol/L，药物治疗有效率41%,血清孕酮P测定在异位妊娠早期诊断中的意义,异位妊娠血清P值正常宫内孕者绒毛发育不良，分泌孕酮量小,与HCG监测比较,HCG P B超,需连续动态观察倍增 数值在孕早期 至少间隔3-5d 时间延迟诊治48-72h 稳定单次测定 观察方能确诊,异位妊娠临界点：11ng/ml国内 敏感性 94.64%,43mmol/L 特异性 94%,结论,P,可协助,HCG,诊断,观察,处置决策,持续性异位妊娠persistent ectopic regnancy,PEP,一种新概念，一种新的手术并发症，由Kelly于1977年首先报道,发病率:约为3-20%间，挤压术或流产型高达12.5%18%。一般3.5%5.3%,定义：异位妊娠保守性治疗或手术后，-HCG水平上升缓慢或逐步下降，做为有持续存活滋养细胞指征,PEP,EP保守治疗后，-HCG水平下降缓慢或上升,手术侧输卵管内残留有存活的滋养细胞,局部患者因腹痛或内出血需要药物或手术治疗,监测,病理机制：滋养细胞向肌层或肌层与浆膜间生长。大多数保守性手术可被去除，残留少量自行坏死，吸收。假设残留较多，继续生长，那么发生PEP,诊断方法：,Mock: 早期：术后0-48h内，HCG受术前影响,晚期: 术后3-7天，明显延长可作为指标,Lundorff：术前3000IU/L者，易发生，严密监测,术后7天，1000IU/L不易发生,Spandorfer：术后第一天，HCG下降50%，PEP,术后第一天，HCG下降77%，PEP-,预防,注意高危因素：孕龄，盆腔粘连，术前HCG水平，孕酮水平，滋养细胞活性，手术方式，术后监测方式,预防措施,在5-7周时对输卵管妊娠做出诊断，及早治疗,术前HCG高及孕酮水平过低，证明活性，易发生,抑制素Ainhibin A, 胎盘产生，半衰期短.术后降至正常天数4.20.8天，HCG21.644天，抑制素A反映滋养细胞活性更灵敏,预防措施,线形切开术时，注意子宫端，防残留,挤压法易造成残留及出血,术前指标高，术中疑心残留，局部注射 MTX,保守手术残留者，术后可给予MTX化疗, 20 mg 肌注5天, 50mg/m2一次肌注,如果下降缓慢，HCG值不太高者可期待疗法,重复性异位妊娠repeated ectopic pregnancy,REP,定义,：首次异位妊娠经手术或保守治疗后，,再次,发生子宫外的输卵管、卵巢、腹腔内妊娠者，以半年-3年居多,主要病因,：生殖道炎症，年龄；EP治疗后是否积极彻底,间隙时间,：长短不一，最短报道2个月，最长5-10年；前次手术后盆腔状况影响极大，是否避孕；术后粘连；IVF/EP，GIFT等,一般,发生率:占同期异位妊娠的3.5%浙江医大文献报道：初次EP，对侧卵管正常，REP为7.7，对侧卵管缺如或有病者，REP为28.5，证明对侧输卵管状态与REP相关,部位,绝大多数仍为输卵管妊娠，卵巢及腹腔较少,输卵管：常发生在对侧，也发生在同侧,残留小输卵管,开窗术后在同侧,结局：首次异位妊娠后，1/3获正常宫内妊娠，流产，早产，足月产；1/3继发不孕不育；1/3可再次发生异位妊娠,诊断及治疗原那么同EP处置,提高对重复性EP的警惕和识别不可忽略结扎术后,REP假设HCG高，内出血多应考虑切除患侧输卵管,要求保存者，术中操作仔细，防损伤器官，增加粘连,首先选择腹腔镜检查，观察盆腔及卵管状态，决定去留,重复2-3次以上，无功能者应切除卵管，行IVF/ET,积极治疗盆腔炎性疾病，防STD，暂时避孕,辅助生育技术包括：人工受精-促排卵药物应用-体外受精-胚胎移植IVF/ET 配子输卵管内移植GIFT,发生率：5%，较一般原因EP发生率高,异位部位：输卵管最多，宫颈，卵巢和腹腔也可发生，宫内外同时发生占辅助生育技术者 1-2%,处置：同EP一般处理，早期诊断加腹腔镜,IVF/ET,与,GIFT,后异位妊娠,相关病因,原有的输卵管因素炎症损害,高危因素：盆腔炎，宫外孕史，输卵管畸形，盆腔手术史，内膜异位症等,胚胎移植技术因素：宫腔置管过深，放置卵管开口或进入处。头低位，重力作用，游至卵管口；移植胚胎介质助于胚胎移动；子宫收缩逆行转运至宫腔外等,激素环境影响：甾体激素及前列腺素改变输卵管收缩功能,移植液过多，随压力进入输卵管,置入胚胎的数量及质量：移植2-6个胚胎或裂殖细胞易种植输卵管,重度卵巢过度刺激综合征和异位妊娠是辅助生育技术并发症,保守方法治疗异位妊娠影响因素分析2005,分组,A, MTX 单注肌 HCG3000u/L 3000；3000,停经天数，腹腔内积血包块大小、妊娠部位，不同手术方式经腹、经腔镜无关,术后3天血hcG 下降幅度5%，应考虑预防性MTX化疗50mg单次，减少PEP,Mock将术后分为二期:早期0-48h,晚期2-7d，证明晚期hcG 监测对pEp更有意义,女性生殖器来源于不同始基，经过复杂演变，受内外因素影响，可停滞在不同发育阶段而形成生殖道畸形，某些发育异常在青春发育期，月经来潮时可产生,急性腹痛,，积血，感染甚至危及生命。其中包括：,处女膜闭锁,，完全性阴道,横隔,，阴道,斜隔,，先天性,无阴道,伴子宫，,残角,子宫，,单角,子宫妊娠扭转，双子宫伴阴道斜隔，输卵管发育不全等。,各论,生殖道畸形,定义,：阴道斜隔综合征是指双子宫，双宫颈，双阴道一侧阴道完全或不完全闭锁的先天畸形，多伴闭锁阴道侧肾脏缺如,发病机制,：一侧副中肾管发育不良，尾部发育停止。斜隔为一较厚膜，斜向一侧生长，形成盲腔，掩盖一侧宫颈，病理证实膜外为,鳞状上皮,，膜内为,柱状上皮,。斜隔切除后，柱状会转变为鳞状上皮,阴道斜隔,分类,:根据子宫间及阴道间有无通道，分三类,一类,二类,三类,结构,双子宫,双宫颈,一侧阴道完全闭锁,双子宫,双宫颈,一侧阴道不全闭锁,双子宫,双宫颈,一侧阴道完全闭锁,两子宫或宫颈间相通,临床表现,月经周期准，严,重痛经，行经一,侧下腹痛，阴道,触及包块，宫旁,肿块,月经周期正常，痛,经，一侧下腹痛，,积脓排液，有臭,味，宫旁实性肿块,触痛,月经周期正常，痛经,及周期性下腹痛，宫,旁及阴道有肿块，压,迫宫颈口有浓液溢出,一类 二类 三类,隔后腔,斜隔孔,子宫间孔,斜隔,双子宫,双宫颈,一侧阴道完全闭锁,双子宫,双宫颈,一侧阴道不全闭锁,双子宫,双宫颈,一侧阴道完全闭锁,两子宫或宫颈间相通,诊断,临床表现，三类有区别,盆腔包块，囊实性，,位置,偏阴道，触痛明显,B,超检查证实，并伴同侧,无肾,消毒后囊肿下端穿刺抽出,陈旧性血,或脓,子宫输卵管碘油造影：可见两个分开或靠近的单角子宫，一侧子宫及输卵管积血处置影，向闭锁阴道积聚,腹腔镜宫腔镜联合检查,，见双子宫，双卵巢，双输卵管，一侧输卵管积血，兰紫色，一侧子宫膨大，盆腔积血，宫腔镜进入斜隔腔，见另宫颈积血或脓,治疗,单侧斜隔切除，残端电凝或缝扎，置管引流，放置模型,闭锁侧子宫切除及斜隔切除，注意游离输尿管，防止损伤。走行异常,宫、腹腔镜联合检查明确诊断，放出积血，宫腔镜进入隔后腔清理后切除斜隔,残角子宫,发病机制：副中肾管发育不对称，一侧发育完善，另一侧发育受阻，伴有肾脏畸形或输尿管走行异常,畸形分类：根据发育受阻程度,子宫发育不好，与发育侧单角子宫相通,残角子宫，发育不好，有宫腔无宫颈，与发育侧不相同,始基子宫，发育差，实体，无腔,完全未发育，仅有已发育单角子宫,残角子宫相通 残角子宫有腔不通 残角子宫无腔不通,残角子宫积血 残角子宫妊娠,残角子宫积血 残角子宫妊娠,残角子宫积血 残角子宫妊娠,残角子宫积血 残角子宫妊娠,残角子宫积血 残角子宫妊娠,残角子宫急性腹痛,残角子宫积血：青春期发育后，经血不畅受阻，产生宫腔积血，可合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症，诊断困难,诊断要点：,病史：痛经、不孕、查体、子宫偏向一侧,另一侧有实性肿物，触痛，与子宫不能别离,B超可见子宫偏向一侧，另一侧肿物腔内有积血，内膜影象,碘油造影,肾盂造影,腹腔镜检查,残角子宫妊娠特点,术前根本误诊协和：宫外孕为主，绒癌少数,占异位妊娠0.3%，占总妊娠的1/10万,B超显示：宫腔无胎 囊，附件包块,妇科检查：急腹症 + 包块,临床特点：类似输卵管妊娠，但停经天数长，包块较输卵管大，破裂出血凶险,残角子宫妊娠特点,警惕误诊绒癌：例：2002年11月，停经39天，人流后宫腔残留，诊刮增殖期内膜，流血4个月；03年3月再诊刮分泌期宫内膜；4月B超提示“肌层血流丰富，符合绒癌，血hcG3345IU/L，开始化疗5Fu+KSM，5个疗程；9月结束，hcG() 。03年9月协和医院附件包块4.74cm，腹腔镜探查，切下残角子宫及输卵管，腔内见机化胎儿，病理为残角子宫妊娠,治疗：残角子宫切除；输卵管移植价值不定行一例后未再通,结局,软组织吸收，胎儿骨骼残留,形成蜡尸,胎儿组织感染，化脓，形成脓肿,病症,约10%持续到足月,孕期腹痛，出血,胎儿多数死亡，渐成石胎,治疗方法,及时,明确诊断,，切除残角子宫，与输卵管妊娠相鉴别,方法,：通过胎囊与,园韧带,关系明确妊娠部位：,残角子宫妊娠囊位于同侧园韧带附着点,内,侧,输卵管妊娠囊位于园韧带附着点,外,侧,多数单侧正常子宫可以正常妊娠，因发育不良：自然流产占,50%,，早产占,15%,，活产占,40%,定义：卵巢对超排卵的反响超出一定程度后,可表现出一系列典型病症和体征,发病机制,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾素、血管紧张素及转化酶活性增加,某些炎症性介质：组织胺，五羟色胺增加，使毛细血管扩张，通透性增加,前列腺素增加,卵巢过度刺激综合征ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS,各论,发病机制,高水平E2,高水平黄体酮,超排卵使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子,使卵巢颗粒细胞血管通透因子水平上升,超排卵导致凝血酶，纤维蛋白溶酶-2抗纤维蛋白溶酶上升，使血液处于高凝状态,临床表现,：OHSS分为轻度、中度及重度，常被误诊,轻度,：下腹不适，下腹痛，卵巢直径5cm,中度,：明显下腹痛，恶性，呕吐，腹泻，体重增加3kg,卵巢增大,5-10,cm，腹水1.5L,重度,：腹水增加明显，腹痛剧，口渴，多饮少尿，出冷汗，虚脱，呼吸困难，胸水增加，卵巢,10,cm，体重增加4.5 kg,，血浓缩，高凝，肾功能受损，重度可引起死亡,治疗：常规记出入量，注意心肺功能，电解质平衡，查血凝状态，少量多餐，停止使用任何促性腺药物，使用人体白蛋白，穿刺抽胸腹水及黄素囊液，抗凝治疗，注意卵巢变化。防止破裂、扭转，出血，预防感染，严重者终止妊娠。注意静脉血栓颈、下肢、腋、锁骨下、脑静脉局部疼痛和水肿,子宫内膜异位症急腹症,子宫内膜异位症可出现急腹症现象，表现为突发性急性腹痛，剧烈、难忍。依病因分为两种形式：,卵巢内膜异位囊肿扭转或破裂,当异位囊肿瘤蒂较长，周围无粘连，活动，少数可发生,蒂扭转,致急性腹痛，但多数异位囊肿发生自发,破裂,，也可因外力作用破裂而出现急腹症,各论,EM急腹症发生率：EM巧囊破裂发生率约8-10%，均为孕龄期妇女。国内外文献报告，术前确诊率为37.5-78%。比例与报道医院级别及医生诊治经验相关,常见误诊疾病：阑尾炎、黄体破裂、异位妊娠、宫外孕、卵巢囊肿扭转等,破裂发生时间：月经期或经前期突发剧痛，无闭经史，无不规那么流血,破裂发生原因,异位囊肿壁糟脆，厚薄不均,周围组织器官粘连，张力不均匀,随月经周期而变化，出血聚集,异位囊内压力逐渐增高，到达一定程度时破裂,一定的外力作用如性生活、外伤、震动等使薄弱处破裂出血,妇科检查或操作时，用力过猛可产生破裂,也可因巧囊恶变自发性破裂,主要病症体征,突发性下腹痛从一侧扩至全盆腔，伴恶心、呕吐,可出现内出血，血压下降,腹部明显腹膜刺激病症：压痛、反跳痛、肌紧张,偶有移动性浊音,妇检在一侧或双侧触及周界不清包块，与子宫粘连不活动，触痛明显,子宫峡部可触及痛性结节,后穹隆穿刺为咖啡色混浊液体,B超检查：卵巢增大，囊壁厚，盆腔游离液，囊内液性暗区，分隔状,治疗原那么,确诊后应立即手术，因囊液可引起粘连，不育，EM扩散,年轻未生育者，行剔除术，尽量保存正常组织,对年龄较大，已有子女者，子宫无受累，可考虑患侧附件切除,破裂者术中应彻底清洗盆、腹腔，尽量切除病灶，松解粘连，腹腔可放入防粘连药物,治疗原那么,也有作者认为是否手术应依据破裂时间，病变程度及急诊手术条件综合考虑：1假设破口小，病症不严重，可先保守治疗，之后酌情处理。2假设破口大，病症重，破裂时间在24-48小时，行急诊手术。3假设破裂时间48小时，腹痛缓解，此时水肿，组织脆，可先保守，待局部反响消退后手术,手术范围依据病变程度，年龄及有无生育要求行囊肿剔除术，附件切除术或全子宫双附件切除术,术后用药物治疗3-6个月,类似急腹症的剧烈痛经,患者月经来潮前或中，突然出现剧烈腹痛，偶有伴血压下降，面色苍白，此时应详细询问病史，进行妇科及B超检查，除外器质性疾病，诊为,痛经,，采用对症，止痛方法，严密观察,典型病例介绍,绒癌,严重误诊为宫外孕病例,一般情况：患者25y，因突发头晕2天急诊入院。平素月经规律，前次月经08-1-20，此次月经08-2-20，3-19突然晕倒，查Hb：80g/l，3-20入院，超声检查：右侧附件有一不均质包块，大小约2.8*1.6cm，CDFI血流信号丰富，盆腔积液2.6cm，结论：输卵管妊娠不除外。入院查HCG?20万U/L。,典型病例介绍,手术经过：08-3-20行腹腔镜探查术见：盆腹腔积血2500ml，探查肝脏外表见一紫黑色占位并包裹的肿块，与胆囊粘连，肝包膜破裂见一小口，有活动性出血，即中转开腹行局部肝脏切除、胆囊切除、诊刮术。术后第一天有咳嗽咳血，血HCG503300U/L，第2天435200U/L，,：,CT检查,头颅：左侧额叶皮层下可见点状高密度影，考虑出血性转移。,肺：左肺上叶可见不规那么团块状高密度影，并延至左肺门及其外后缘。右胸腔见孤行液体密度影。,肝脏：内见多个不规那么类圆形低密度影及条状血管影。,脾脏：内见圆形低密度影，边缘不规那么结节状。,诊断：左肺、肝、脾、脑为转移病灶。右胸腔积液并右下肺叶膨胀不全。,典型病例介绍,典型病例介绍,肝组织及凝血物中见绒毛膜上皮癌组织。,免疫组化染色显示：肿瘤细胞：AFP阴性；KI-67+?75%；PLAP-；CK+；HCG+；HPL-。,慢性胆囊炎，子宫内膜呈分泌期改变，其中见少许蜕膜样组织。,病理报告,典型病例介绍,生殖道畸形病例,一般情况：患者48y，因右下腹持续性疼痛伴恶心，呕吐5天入院。25岁结婚，无月经，无孕产史，无周期性下腹痛,妇科检查：外阴：女阴型，发育佳，处女膜无孔，凹陷，压之深8 cm,未扪及子宫，盆腔：8 cm大小实性包块，不规那么，触痛明显,B 超,盆腔未探及典型子宫，分别探及8.36.2cm，4.74cm，4.63.3cm，低回声包块，血运丰富，疑：卵巢肿瘤扭转，剖腹探查术：盆底中央0.54.0cm条索，两边延伸两个始基子宫332.5 cm和2.02.01.5 cm，无韧带，无宫颈，右始基子宫连接886 cm和433 cm包块，左始基子宫连544 cm包块不全扭转。肿块欠规那么。行双始基子宫及肿块切除术，保存双附件,病理报告,：肿瘤为成熟,平滑肌细胞,，见灶性内膜腺体及间质,诊断,：双始基子宫多发性,平滑肌瘤,合并子宫,内膜异位症,分析,：患者第二性征发育好，卵巢功能正常，雌激素刺激子宫肌瘤生长，并使,体腔上皮,潜在具内膜化生能力，形成,子宫内膜异位症,，肌瘤长大造成扭转后急腹症,谢谢!,