单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第四十三章,上消化,道,大,出,血的,诊断,与外科处,理原,则,一、上,消化道解,剖,二、上,消化道大出血概,念,三、上,消化道大出血原,因,四、上,消化道大出血临床表,现,五、上,消化道大出血出血,量估计,六、上,消化道大出,血诊断,七、上,消化道大出血治,疗,重点难点,熟悉,了解,掌握,上,消化道大出,血概念。,上,消化道大出血,的原,因。,上,消化道大出血,的临床表现。,上,消化道大出血,的诊断。,上,消化道大出血的治疗原则,。,上,消化道大出,血与下消化道大出血的鉴别诊断。,上消化,道解剖,一,上消化,道概念：位,于,屈氏韧带,以上的,消化道,包括：食,管、胃,、十二指,肠、胆道,上,消化道解,剖,上消化,道大出血概念,二,出血点位于,屈氏韧带,以上的消化道大出,血，成,年,人一,次失,血超过全身总血量的,20%,30%,（约,800,1200ml,），并引起收,缩压,100,次,/,分，伴有视力模糊,、头,晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等血流动力学,不稳定（休克）症状,和,体征,上,消化道大出血概,念,上消化,道大出血原因,三,上,消化道大出血常见原,因,胃,十二指肠溃疡,约占,40%,50,%,门,静脉高压症,约占,20%,25,%,应激性溃疡或急性糜烂性胃炎 约占,20%,胃,癌,肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤,胃溃疡,门静脉高压食道静脉曲张,急性糜烂性胃炎,胃癌,上,消化道大出血少见原,因,食,管疾,病：食,管炎、食管癌、食管损伤、,Mallory-Weiss,综合征,尿毒症,血,液病：血友病,血,管性疾病：过敏性紫,癜,结,缔组织病：系统性红斑狼,疮,Mallory-Weiss,综合征,上消化,道大出血临床表现,四,上消化道大出血临床表现,呕,血与黑,便,主要取决于出血速度、量，出血部位相对次要,呕,血通常伴黑便，但黑便者可无呕血,幽,门以下出血,易导致黑,便，幽门以上出血,易导致呕血,血液,+,胃酸：正铁血红素，咖啡样或黑褐色,血液,+,肠液：硫化铁，柏油样或紫黑色,失血性周围循环衰竭,贫血与血象变化,发热,氮质血症,上消化道大出血临床表,现,食管或胃底曲张静脉破裂出血特点,出血猛，,500,1000ml/,次，呕血为主，易休克,溃疡、糜烂性胃炎、胃癌出血特点,出,血急，,500ml,/,次，呕,血或黑便，休克较少,胆道出血特点,出,血不多，,200,300ml,/,次，黑,便为主，,休,克很少，周期性发生,上消化道大出血伴,发,疾,病、症状及体征,伴,腹,痛：胃,十二指肠溃,疡、胃,癌、溃疡型结肠炎,伴,肝脾肿,大：肝,硬化、肝癌,伴,黄,疸：肝,胆疾病、感染性疾病,伴,里急后,重：结、直肠、肛门疾,病,伴,发,热：传,染性疾病、恶性肿瘤,皮肤黏膜出血：急,性传染性疾病、血液疾病,伴,腹部肿,块：恶,性肿瘤、,肠结核、肠,套叠、,Crohns,病,上消化,道大出血出血量估计,五,出血量的大致估,计,大便隐血,5,10ml/24h,黑便,50,100ml/24h,呕血,250,300ml,中枢神经,症状（头晕,、乏力、,心慌）,500ml,低血容量休克,1000ml,此,外还可监测血压、脉搏、血红蛋白、红细胞压积,、尿,量,等,上消化,道大出,血危险程度分,级,Class,Class,Class,Class,失血量（,ml,）,750,7501500,15002000,2000,失血（,%,）,15,1530,3040,40,脉率（次,/,分）,100,100,120,140,血压,正常,正常,下降,下降,CNS,症状,轻度焦虑,中度焦虑,焦虑,/,意识模糊,意识模糊,/,嗜睡,提,示病情危,重,的,临床征,象,心动过速,100bpm,收缩,压,90mmHg,体位性低血压：体位变化时收缩压下,降,15mmHg,或脉率加快,10bpm,四肢厥冷,晕厥,进行性,/,频繁地呕血,枣红便,出血持续的判,断,心率减缓后又复增快、血压下降,反复呕血或黑便增多、稀薄便,虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善,红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高,补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高,再,出血几率,的判,断,出血后,48,小时以上未再继续出,血，再,出血可能性,小,既,往有大出血史、本次出血量大、,24,小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化,者、再,出血可能性,大,上消化,道大出血诊断,六,上消化道大出,血诊断依据,病史（溃疡,病史、门静脉高压病史,等）,临,床,表现（呕血,、黑便,等）,辅助检查：,血,常规、肝功能,胃,镜,X,线钡餐检查,选,择性动脉造影,放,射性核素扫,描,B,超、,CT,上消化,道大出血临床关注重点,出血速度和,量,出血是否停,止,是否上消化,道大出血,排除消化道以外的出血因,素,通过询,问病史，体格检查，辅助检,查，排除,呼,吸,道出血,口,、鼻、咽部出血,进,食动物血制品引起的黑,便,上,消化,道与下,消化,道大出血鉴别,鉴别要点,上消化道出血,下消化道出血,既往史,多曾有溃疡病、肝胆疾病史，或呕血史,常有下腹部痛，排便异常史或便秘史,出血先兆,上腹胀痛、恶心、反酸,中下部不适，下坠感,出血方式,呕血伴柏油样黑便,便血，无呕血,粪便特点,柏油样便，无血块,暗红或鲜红色，稀，量多时可有血块,胃镜检,查,胃镜检查所见消化性溃疡出血的改良,Forrest,分,级,Forrest,a,（喷射,样,出血）,Forrest,b,（活动性,渗,血）,Forrest,a,（血管裸露）,Forrest,b,（血,凝块,附着）,Forrest,c,（黑色基底）,Forrest,（基底洁净）,推荐对,Forrest,分级,a,b,病变,行内镜下止血治,疗,胃镜检查题,X,线钡餐检,查,不作为首选，有诱发再出血危险，出,血停止后,36,48,小时内进行,气钡对比检查可发现较大病变,食道中段憩室出血,食管下段静脉曲张,选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造,影,优点：,可同时行栓塞等介入止血，兼有治疗作用,要求：,出血量,每分钟,0.5ml,，诊断率较高,选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影,放射性核素扫,描,静脉注,射,99,m,Tc,标,记的红细,胞,优,点：敏感，出,血速度,0.1ml/min,即可显像,缺点：定位准确性低、肝脾放射,性浓集,放射性核素扫描,上消化,道大出血诊断注意事项,诊断依据：,呕血和（或）黑,便，伴,或不,伴周,围循环衰竭,征象,部分病人：出,血量较大、肠蠕动过快，也可出现,血便,少数病人：仅,有周围循环衰竭征象，无显性出血，应避免漏,诊,上消化,道大出血治疗,七,上消化,道大出血治疗,一般急救措,施,体,位、保持呼吸道通畅、活动性出血时禁食,、补液治疗、生,命体征监测,积极补充血容,量，维持有效循环血量,交叉配血、开放静脉通道、输血治疗,止血,措施（针对病因积极治疗）,胃十二指肠溃疡：,抑酸、止血药、内镜治疗、手术治疗,门脉高压、食道静脉曲张：,三腔二囊管、內镜治疗、,TIPS,、手术治疗,应激性溃疡或急性,胃黏膜病变,：,抑酸、止血药、生长抑素、手术治疗,胃癌：,尽早手术,胆道出血：,止血药、抗感染、介入治疗、手术治疗,诊断不明：,剖腹探查,内镜下止,血,查找病,因,识,别有无静脉曲张、癌症及溃疡,判断预,后,评估出血、死亡的危险性，明确出血部位,止,血治疗,直视下找到出血点,喷洒止血药物或生物胶,使用特殊止血器械喷洒,止血药物或生物胶,使用特殊止血器械,三腔管压,迫止血,利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血,目的,共有三腔,圆形,囊（胃气囊），,充气后压迫胃底,柱形,气囊（食管气囊），,充气后压迫食管下段,胃腔，作胃管，可行吸引、冲洗和注入止血药,物,喷,洒止血药物或生物胶,使用特殊止血器械,三腔管,三腔,管使用方法,证,实气囊无,漏气,涂上石蜡油，插管至胃腔,先向,胃气囊,充气,150,200ml,，充气充,足,牵引：,滑车装置，悬重物约,0.5kg,，备剪刀，注,意角度及重,物离地位置,观,察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气,食管气,囊充气,100,150ml,，充气适量,喷,洒,止血药,物或生物胶,使用特殊止血器械,三腔,管使用方法,应抽除胃内容,用生理盐水反复灌洗,观察胃内有无鲜血吸出,无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制,出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊,再观察,12,24,小时，如确已止血方可拔管,喷,洒止血药物或生物胶,使用特殊止血器械,三腔管并发症、注意事,项,防止窒息：,胃气囊,充气要充分,，注意悬,垂物离地高度，备剪刀，及时发现,防止误吸：头部侧转,防止食道穿孔：每隔,12,小时，应将气囊放空,10,20,分钟，一般放置,24,小时，放置时间不宜持续超过,3,5,天,喷,洒止血药物或生物胶,使用特殊止血器械,消化性溃,疡出血的,手术治,疗,迷走神经切断,术：,迷走神经干切断术,选择性迷走神经切断术,超,选择性迷走神经切断术 壁细胞迷走神经切断术,喷,洒止血药物或生物胶,使用特殊止血器械,胃大部切除,术,胃大部切除术,（如胃,癌，应争取实行胃癌根治,术）,Billroth,吻合术,Billroth,吻合术,胃空肠,R-Y,吻合术,喷,洒止血药物或生物胶,使用特殊止血器械,上消化,道大出血系指出血点,位于屈氏韧带以上的消化,道发生的大,出,血，可引起休克,临床表现以呕血,和（或）黑便,为主,最常见原,因：胃十二指肠溃,疡、门,静脉高压,症、应激,性溃疡或急性糜烂性,胃炎、胃癌、胆道出血,诊断依据病史、体检及辅助检查：胃镜、血管造影等,治,疗：维持有效循环血容量、积极病因治疗,