Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,蚌埠三院,(sn yun),重症医学科 杨 斌,复杂性尿路感染中国,(zhn u),专家共识（,2015,版）,重症医学科小讲座,(jingzu),第一页，共三十九页。,前言,(qin yn),尿路感染是临床常见的感染性疾病，,尤其,(yuq),伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高,12,倍,，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生。,本共识制定的目的是对“,2014,版泌尿系感染诊断治疗指南”未尽事宜的补充和细化。,第二页，共三十九页。,一、定义,(dngy),和流行病学,复杂性尿路感染：,是指尿路感染同时,(tngsh),伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。,第三页，共三十九页。,诊断,(zhndun),标准,诊断复杂性尿路感染标准：,尿培养阳性,以及包括以下至少,1,条合并因素：,留置导尿管、支架管或间歇性膀胱,(png gung),导尿；,残余尿,100 ml,；,任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤；,膀胱输尿管反流或其他功能异常；,尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；,围手术期和术后尿路感染、肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。,第四页，共三十九页。,流行病学,(li xn bn xu),特点,临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏试验结果之前经常采用经验性治疗或不规范,(gufn),的抗菌药物治疗导致耐药的出现。,国内复杂性尿路感染细菌谱的特点：,是大肠埃希菌感染比例降低，而,产超广谱,B,内酰胺酶,(ESBLs),菌株比例升高，,另一个特点是,肠球菌感染比例升高,。,第五页，共三十九页。,二、临床,(ln chun),评估,下尿路感染常见,(chn jin),症状为尿频、尿急、尿痛等，,上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见。,泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状多种多样。,第六页，共三十九页。,尿培养：,对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数,(j sh),女性,10,5,cfu/ml,男性,10,4,cfu/ml,或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数,10,4,cfu/ml,具有诊断价值。,第七页，共三十九页。,其他相关检查：影像学检查如超声、腹部平片、尿路造影,(zoyng),和泌尿系,CT,主要目的是寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的疾病。,第八页，共三十九页。,三、治疗,(zhlio),（一）抗菌药物,(yow),治疗,（二）外科手术治疗,第九页，共三十九页。,三、治疗,(zhlio),(,一,),抗菌药物,(yow),治疗,推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。,对于有症状复杂尿路感染的经验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估,(,包括对肾功能的评估,),。,抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正。,第十页，共三十九页。,1,轻中度患,者,者或初始,(chsh),经验治疗,(1),氟喹诺酮类,：,：,近期未用过,氟,氟喹诺酮类,可,可选择左氧,氟,氟沙星,(500mg,静脉或口服,，,，每日,1,次,),。,该药具有高,尿,尿液浓度的,特,特点，抗菌,谱,谱可以广泛,覆,覆盖尿路感,染,染常见病原,菌,菌，对铜绿,假,假单胞菌有,很,很强的杀菌,效,效果,(xiogu),，同时对于,部,部分,ESBLs,阳性大肠埃,希,希菌、粪肠,球,球菌也有一,定,定的杀菌效,果,果。,也可使用环,丙,丙沙星,(200mg,静滴，每日,2,次,),。,第十一页，,共,共三十九页,。,。,(2),头孢菌素,(2,代或,3a,代,),：相比,1,代头孢菌素,而,而言，,2,代头孢菌素,(,如头孢呋辛,、,、头孢替安,、,、头孢孟多,),对革兰阴性,菌,菌的杀菌活,性,性显著,(xinzh),增加，同时,保,保持了对葡,萄,萄球菌属较,高,高的杀菌活,性,性。而,3a,代头孢菌素,对,对革兰阴性,菌,菌有很高的,杀,杀菌活性，,对,对葡萄球菌,杀,杀菌活性较,弱,弱，药代动,力,力学特征与,二,二代头孢菌,素,素相比区别,不,不大。,第十二页，,共,共三十九页,。,。,(3),磷霉素氨丁,三,三醇：,(3g,，口服隔日,1,次,),对复杂性尿,路,路感染的大,肠,肠埃希菌、,粪,粪肠球菌、,肺,肺炎,(fiy,n),克雷伯菌等,均,均有很好的,抗,抗菌活性，,可,可用于非发,热,热性尿路感,染,染的经验性,治,治疗。,第十三页，,共,共三十九页,。,。,2,重症患者,(hunzh),或初始经验,性,性治疗失败,患,患者,(hunzh),(1),氟喹诺酮类,：,：如果未被,用,用于初始治,疗,疗。,(2),脲基青霉素,(,哌拉西林,)+,内酰胺酶抑,制,制剂：可选,用,用哌拉西林,他唑巴坦,，,，静脉滴注,，,，每,6,小时,1,次,),。,此药具有广,谱,谱抗菌活性,，,，包括大多,数,数铜绿,(tngl),假单胞菌、,肠,肠杆菌科、,肠,肠球菌，因,为,为同时带有,内酰胺酶抑,制,制剂，对产,ESBLs,的肠杆菌有,很,很好的抗菌,作,作用。,第十四页，,共,共三十九页,。,。,(3),头孢菌素,(3b,代,),：增加,(zngji),了对假单胞,菌,菌的抗菌活,性,性，如头孢,他,他啶,(2g,，静脉滴注,，,，每,8,小时,1,次,),和头孢吡肟,(2g,，静脉滴注,，,，每,8,小时,1,次,),。,(4),碳青霉烯类,：,：如亚胺培,南,南、美罗培,南,南、帕尼培,南,南及比阿培,南,南可用于,敏,敏感菌所致,的,的各类感染,，,，,亚胺培南的,剂,剂量为,0.5g,，静脉滴注,，,，每,6,小时,1,次或,1g,，每,8,小时,1,次。,美罗培南为,0,5,1,0 g,，静脉滴注,，,，每,8,小时,1,次。,第十五页，,共,共三十九页,。,。,3,如果患者,病,病情严重且,尿,尿培养提示,革,革兰阳性球,菌,菌，应经验,性,性选择万古,霉,霉素,(1g,，静脉滴注,，,，每,12,小时,1,次,),，,但应检测血,药,药浓度，肾,功,功能不全者,根,根据肌酐清,除,除率调整剂,量,量,4,培养及药,敏,敏结果回报,，,，尽可能改,为,为窄谱敏感,抗,抗菌药物。,5,疗程：治,疗,疗至体温正,常,常或合并症,情,情况,(,如尿路导管,或,或结石,(jish),),清除后,3-5d,第十六页，,共,共三十九页,。,。,(,二,),外科手术治,疗,疗,(zhlio),积极手术治,疗,疗尿路梗阻,性,性疾病,包括结石、,肿,肿瘤、狭窄,、,、先天性畸,形,形或神经源,性,性膀胱等。,在施行,(shx,ng),手术前要控,制,制好感染以,免,免手术时继,发,发尿源性脓,毒,毒血症。,第十七页，,共,共三十九页,。,。,四、特殊,(tsh,),类型的复杂,性,性尿路感染,(,一,),合并尿路结,石,石的复杂性,尿,尿路感染,(,二,),尿路结石相,关,关手术的术,后,后发热,(f r,),和尿脓毒血,症,症,(,三,),尿路导管相,关,关的尿路感,染,染,第十八页，,共,共三十九页,。,。,(,一,),合并,(hbng),尿路结石的,复,复杂性尿路,感,感染,1,、,泌尿系,结石合并感,染,染,(gnr,n),：,结石并发尿,路,路感染，通,常,常为代谢性,结,结石,(,含钙结石或,非,非含钙结石,),同时合并细,菌,菌侵袭出现,尿,尿路感染。,第十九页，,共,共三十九页,。,。,感染性结石,：,：,尿路感染引,起,起的尿路结,石,石，感染通,常,常由产尿素,酶,酶的革兰阴,性,性菌引起，,这,这些细菌在,结,结石的形成,中,中起到关键,作,作用。,感染性结石,的,的形成与产,尿,尿素酶的细,菌,菌,(,主要是变形,杆,杆菌、雷氏,普,普罗菌和摩,氏,氏摩根菌，,尿,尿路感染常,见,见的大肠埃,希,希菌、肠球,菌,菌属和铜绿,假,假单胞菌极,少,少产尿素酶,),水解尿素有,关,关，尿素酶,将,将尿素分解,为,为二氧化碳,和,和氨，升高,尿,尿液,pH,值，促进,(cjn),了磷酸镁铵,和,和碳酸磷灰,石,石的形成。,第二十页，,共,共三十九页,。,。,2,诊断：需,要,要依据患者,(hunzh),的症状、体,征,征及相关实,验,验室和影像,学,学检查进行,诊,诊断。,临床表现：,多,多样，可以,从,从单纯的脓,尿,尿、尿急、,尿,尿频、腰痛,、,、肋脊角压,痛,痛、耻骨上,疼,疼痛和发热,到,到严重的梗,阻,阻性急性肾,盂,盂肾炎及严,重,重的尿源性,脓,脓毒血症。,第二十一页,，,，共三十九,页,页。,尿液分析应,常,常规进行,注意,(zhy),，单纯的尿,中,中白细胞升,高,高对于泌尿,系,系结石患者,是,是否同时存,在,在尿路感染,的,的判断作用,有,有限；,尿,pH,值测定对感,染,染性结石的,判,判断有意义,，,，,因为尿,pH,值为,6.8,时碳酸磷灰,石,石开始结晶,，,，而在尿,pH7.2,时磷酸镁铵,结,结石开始沉,积,积形成,。,第二十二页,，,，共三十九,页,页。,尿培养是常,规,规项目，,发热患者,(hunzh),应该同时,做,做血培养,感染指标,：,：,C,反应蛋白,、,、降钙素,原,原检查。,相应的影,像,像学检查,。,。,第二十三,页,页，共三,十,十九页。,3,治疗,(zhlio),(1),结石合并,感,感染的治,疗,疗包括：,感染和,梗,梗阻性尿,石,石症：需,要,要即刻的,肾,肾脏集合,系,系统减压,。,。,引流的尿,液,液重新进,行,行细菌培,养,养和抗菌,药,药物药敏,分,分析，并,依,依据药敏,试,试验结果,和,和患者的,疗,疗效,(lioxio),反应重新,评,评估抗菌,药,药物的应,用,用。,第二十四,页,页，共三,十,十九页。,抗菌药,物,物治疗：,在,在进行,(jnxng),减压后立,即,即开始抗,菌,菌药物治,疗,疗，,经验性治,疗,疗应选择,广,广谱抗菌,药,药物,目标治疗,应,应根据培,养,养及药敏,试,试验结果,。,。,第二十五,页,页，共三,十,十九页。,(2),感染性结,石,石的治疗,(zhlio),包括：,应用内,镜,镜手术或,体,体外冲击,波,波碎石清,除,除所有结,石,石并做结,石,石成分分,析,析