单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,淋证,中医内科,彭卫,1,1,、了解淋证的发病原理和辨病知识。,2,、掌握淋病的辨证要点和治疗原则，各 种淋证的证治及相关联系。,目的要求：,2,一、概述,证名,淋证是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的病证。,3,范围,与西医相关性疾病关系：,尿路感染,尿路结石,泌尿系肿瘤,乳糜尿,4,二、病因病机,膀胱湿热,脾肾亏虚,肝郁气滞,膀胱气化失司,水道不利,淋证,5,甘肥酒热,下阴不洁,劳心过度,恼怒伤肝 气火郁于膀胱,秽浊之邪侵入下焦,心火亢盛移于小肠,肝郁气滞气郁化火,湿热蕴结膀胱气化失司,淋证,热博于肾流入于胞,溺热痛,热淋,热灼阴络,迫血妄行,湿热煎熬炼液成石,脂不循常道,石淋,膏淋,血淋,气淋,脾失运化积湿生热,湿热阻络,6,久淋不愈,禀赋不足,年老久病,劳欲过度,湿热耗伤 正气不足,脾 肾 亏 虚,中气下陷,气淋,劳倦伤脾纵欲伤肾,体质虚弱脾肾不足,不能统血,阴虚火旺,络损血溢,肾虚,劳淋,脾虚,血淋,肾气虚衰下元不固,膏淋,遇劳即发,7,病位：肾、膀胱，与肝脾有关,病理：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利,病性：实证,湿热、气滞,虚证,脾肾不足,虚实夹杂,*久病，热伤阴，湿遏阳,正虚邪恋,*正虚易感外邪,8,病机转化：,虚实转化,虚,正气不足，实邪易客,实,实,湿热未尽，正气已伤,虚,各类型间转化,热淋,热伤血络,血淋,石淋,并发,血淋、热淋,9,总归：,“肾虚，膀胱热”,10,三、诊断,临床症状：膀胱刺激征,体征,可有发热（感染）,小腹压痛（膀胱炎）,肾区口击痛（肾结石、肾盂炎、肾积液等）,实验室检查,血、尿常规,11,与西医相关性疾病关系：,尿路感染,尿路结石,泌尿系肿瘤,乳糜尿,12,尿路感染,：,膀胱穿刺定性培养有细菌生长。,导尿细菌定量培养,10 /ml,清洁中断尿定量培养,10 /ml,。,临床上无尿感症状，则要求,2,次以上中段尿培养，结果细菌数均,10 /ml,，且为同一均种，才能确定为真性细菌尿。,有明显尿路刺激征妇女，尿中有较多百细胞，如中段尿含菌数,10 /ml,，亦可确诊,5,5,5,2,13,鉴别诊断,尿短频涩，与癃闭鉴别：,癃闭排尿困难，小便量少，甚至点滴全无，,无尿痛,血淋与血尿鉴别：,血尿者尿时无痛。,膏淋与尿浊鉴别：,排尿时无疼痛滞涩。,14,四、辨证论治,（一）辨证要点,辨淋证的证侯特征,辨淋证类别,辨证候虚实,辨标本缓急,15,淋证的证侯特征：,小便频数、急迫、短涩、刺痛、淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹。,16,各种淋证特殊表现：,热淋：尿时灼热刺痛。,血淋：溺血而痛,气淋：少腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，,尿有余沥。,石淋：小便排出砂石为主症，尿时中断，,尿线变细，或伴肾绞痛征。,劳淋：病程长，小便淋沥不已，遇劳即发。,膏淋：小便如米泔水或滑腻如脂膏。,17,辨证候虚实,实：起病急，湿、热、砂石、气滞等实邪,虚：病程长，有脾、肾、气血、阴阳等的不足,辨标本缓急,本,正气、病因、旧病,标,邪气、症候、新病,18,（,二）治疗要点,治疗原则：实则清利,虚则补益,具体方法：,实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、,利气疏导,虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴,治疗注意：,清利勿太过，以防伤阴损气,补不宜过腻，以防湿热留恋,20,（三）分证论治,热淋,症状,：,共症,+,热淋特征,+,湿热舌脉,小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹,拘急胀痛。腰痛拒按，寒热起伏、口苦、,呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数或濡数,辨证要点,：,湿热蕴结下焦，膀胱气化失司,21,治法：,清热利湿通淋,方药：,八正散,加减：,（,1,）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿,热的作用。,（,2,）若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心,火、利湿热；,（,3,）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。,（,4,）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。,（,5,）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。,（,6,）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲,等清热利湿之品。,22,症状,：共症,+,石淋特征,石淋,尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛，,或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞,痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。,久病气虚：神疲乏力，面色少华,阴虚：五心烦热，腰酸隐痛,辨证要点,：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石，梗阻尿路,23,治法,：,清热利湿，通淋排石,方药,：石苇散,加减,：,加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚,加行气补气药有助于推动砂石的排出,加大黄、枳壳促进蠕动，有助排石,肾绞痛,加芍药、甘草缓急止痛,加台乌、木香行气止痛,加田七、琥魄末去瘀止痛,尿血,加小蓟、生地、藕节、叶下珠凉血止血,病久气血两虚合八珍汤,24,气淋,实证症状,：共症,+,气滞之实证,小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志不舒，,苔薄白，脉沉弦。,辨证要点,：情志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利,治疗,：利气疏导,方药,：沉香散,加减,：,若肝郁气滞症状重，胸胁胀满，可加香附、郁金、,青皮、乌药等。,日久气滞血瘀，加红花、赤勺、牛膝活血行瘀,平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手,花等泡茶,25,虚证症状,：共症,+,气淋虚症特征,+,脾虚证候,少腹坠胀，尿有余沥，气短声低，面色晃白，,纳少神疲，腹胀便溏，舌淡脉虚细,辨证要点,：中气不足，气虚下陷，不能摄纳,治法,：补中益气升提,方药,：补中益气汤,加减,：,可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补气血健腰肾而不腻之品,气血两虚兼肾亏，用八珍汤倍茯苓加杜仲、杞子、牛膝，以益气养血，脾肾双补,26,血淋,：,实证症状,：共症,+,血淋特征,+,实热症状,小便涩痛，尿色红赤，如洗肉水，或有血块，腰腹,疼痛心烦，苔黄，脉数,辨证要点,：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行,治法,：清热通淋，凉血止血,方药,：小蓟饮子,加减,：,可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米须、,荠菜等清热利尿凉血止血。,血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血,27,虚症症状,：共症,+,血淋特征,+,阴虚症状,尿血，尿道涩痛不明显，腰膝酸软，心烦,失眠，口干咽燥，舌红干脉细数,辨证要点,：病延日久，耗伤肾阴，阴虚火旺，,灼伤络脉,治法：滋阴清热，补虚止血,方药：知柏地黄丸,加减：,可加阿胶、旱莲草、女贞子、生地、西洋参,28,膏淋,实证症状,：共症,+,膏淋特征,+,湿热实证症状,小便混浊如米泔水，尿道涩热疼痛，舌红苔,黄腻，脉濡数,辨证要点,：湿热下注，阻滞脉络，脂液不循常道,治法,：清热利湿，分清泌浊,方药,：程氏萆解分清饮,加减,：,少腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮、枳壳、,延胡,夹血者，加小蓟、藕节、茅根、荠菜,29,虚症症状,：共症,+,膏淋特征,+,脾肾虚症状,反复发作，淋出如脂，涩痛不显，形瘦神疲、头,昏、乏力、腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。,辨证要点,：肾虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄,治法,：补虚固涩（健脾补肾固涩）,方药,：膏淋汤,加减,：,头昏、乏力为主，加黄芪、白术、升麻补气升清,烦热口干、脉细数，加知母、黄柏、龟板,脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩，合补中益气汤,30,劳淋,症状,：,共症,+,劳淋特征,+,脾肾虚症候,小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，,遇劳即发，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡脉,细弱。,辨证要点,：脾肾两虚，湿热留恋,治法,：健脾益肾,方药,：无比山药丸,加减,：脾虚下陷，加补中益气汤,肾阴虚，加知柏地黄丸,肾阳虚，加右归丸,31,心劳淋,：,小便滞涩，小腹微胀，心悸气短，失眠多梦，口干咽燥，舌尖红，苔薄白，脉细数,乃由思虑劳心过度，心营暗耗，虚火上炎，不能下交于肾,治宜：益气阴，清心火,方用：清心莲子饮，伴血尿合导赤散,32,五、预防与调摄,增强体质，注意卫生,六、回顾与展望,尿路感染的防治,常用清热利湿通淋药：黄柏、淡竹叶、泽泻、车前、滑石、苡米、木通、萆,薢,、土茯苓、灯心草、通草、瞿麦、扁蓄、猪苓、通草、石苇、金钱草、玉米须、猪笼草、猫须草、木棉花等,33,淋证病例,1,男性，,42,岁，海南岛人，,1998,年,9,月,7,日入院,主诉：尿痛，尿频，血尿，剧烈腰腹疼痛二天。,现病史：前二天烈日下劳动，大量汗出后，小便量偏少，尿色黄赤，继而出现腰腹剧烈疼痛，放射至下肢，伴呕吐，疼痛持续不解，并见尿色红赤如洗肉水，尿意频频，尿时刺痛，尿线变细，尿意难尽，口苦口干，烦躁，舌红苔黄厚粗糙，脉弦数。,体查：心肺未发现异常。腹软，脐左侧腹输尿管中段压痛，少腹轻度压痛。无浮肿。,理化检查：全程肉眼血尿。尿液镜检,RBC+,，,WBC+,，蛋白,+-,。血常规：,WBC1.2x10,，中性球,88%,。,B,超：左肾轻度积液，左输尿管积液，左肾、输尿管多发性结石。,9,34,淋证病例,2,女，,19,岁，,1994,年,4,月,12,日入院。,主诉：小便频数，灼热刺痛伴腰痛,5,天。,现病史：患者,1994,年,4,月,6,日因白带量多，前阴瘙痒，用温水冲洗，次日出现小便频数，灼热刺痛，伴腰痛，来我院内科门诊，尿常规示白细胞,+/HP,，红细胞,+/HP,，蛋白,+,，中段尿培养见腐生性葡萄球菌，菌落计数,215000,个菌落,/ml,，按“泌尿系感染”予氟哌酸,0.2,克，每日三次，中药八正散加减内服,5,天，症状有所好转，为进一步治疗，要求入院。现症见：小便频数短赤，灼热刺痛，痛连少腹，按之亦痛，腰痛拒按，口干口苦，大便干结，胃纳正常，寐安，无发热恶寒。舌淡红，苔黄腻，脉濡数。,35,八、小结,定义：,淋证是以小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的病证,病因病机：,肾虚湿热蕴结，膀胱气化不利,病位：肾与膀胱,分类：热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六种,症状：共症,+,特殊症状,治疗：虚，培补脾肾,实，清热利湿通淋,36,附：尿浊,：,病名含义：小便混浊，白如泔浆，排尿无痛。,病因病机：,湿热蕴结下焦，清浊不分,脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，精微脂液下流,辨证治疗：,湿热蕴结,清热化湿,程氏萆解分清饮,脾虚气陷,健脾益气升清固涩,补中益气汤和苍术难名汤,肾原亏虚,肾阴虚,益肾养阴,知柏地黄丸合二至丸,肾阳虚,温肾固涩,鹿茸补涩丸,37,