单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BIPAP,呼吸机的临床应用,1,Castleman病(Castlemans disease,CD)属原因未明的反响性淋巴结病之一,临床较为少见。其病理特征为明显的淋巴滤泡、血管及浆细胞呈不同程度的增生,临床上以深部或浅表淋巴结显著肿大为特点局部病例可伴全身病症和(或)多系统损害,多数病例手术切除肿大的淋巴结后,效果良好。,Castleman,病的简介,2,BIPAP,呼吸机治疗二型呼吸衰竭的原理,型呼吸衰竭病情开展时PaO2进一步下降,PaCO2进一步升高,并出现意识障碍,如不及时抢救则危及生命。其主要病理生理改变为气道阻力增高,内源性呼气末正压（PEEPi）形成,使呼吸功耗增加,产生呼吸机疲劳。应用BiPAP无创呼吸机治疗呼吸衰竭患者,吸气时有一个较高的吸气压,可帮助患者克服气道阻力、增加肺泡通气量,同时改善气体在肺内分布不均的状况,促使肺泡中氧向血液弥散,减少无效死腔气量。呼气时PEEP可对抗内源性呼气末正压,防止肺泡萎陷,改善弥散功能,使肺泡内CO2有效排出,从而到达提高PaO2、降低PaCO2目的,是治疗呼吸衰竭的重要措施之一。,3,Noninvasive Positive Pressure Ventilation,NPPV,4,无创通气的概念,什么是无创通气（Non-invasive Ventilation,NIV）？,除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气,无创通气由来已久,人工呼吸,急救气囊,面罩麻醉,BiPAP 呼吸机,5,BiPAP,是什么意思,?,双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP）：,吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure,IPAP）,呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure,EPAP）,每一次吸气相提供一个较高水平的正压,即IPAP；每一次呼气相提供一个较低水平正压,即EPAP。,6,BiPAP,有什么临床意义,?,IPAP,相当于气道峰压PIP,帮助病人克服阻力,增大病人通气量,减少病人呼吸作功,EPAP,相当于呼气末正压PEEP或CPAP,抵消病人的内源性PEEP,防止持续过度充气；增加功能残气量,改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸,BiPAP,相当于PSV+PEEP/CPAP,7,BiPAP,呼吸机,的通气模式,S,：自主呼吸模式,T,：时间控制模式,S/T,：自主呼吸,/,时间控制自动切换模式,CPAP,：持续气道正压通气模式,PC,：压力控制模式,PAV,：成比例辅助通气模式,8,什么是,S,模式,?,用于哪些病人,?,Spontaneous自主呼吸模式,病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气,呼吸机仅提供IPAP和EPAP,病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间,相当于PSV+PEEP/CPAP,用于自主呼吸良好的病人,9,什么是,T,模式,?,用于哪些病人,?,Timed时间控制模式,病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气,呼吸机完全控制病人的呼吸,提供IPAP、EPAP、BPM、Ti,相当于PCV-C,主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人,即BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有创通气,10,什么是,S/T,模式,?,用于哪些病人,?,Spontaneous/Timed,自主呼吸与时间控制自动切换模式,当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时,为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时,为T模式,自动切换点：后备通气频率对应的周期,如：BPM=10次/分,呼吸周期=60秒/10=6秒,则呼吸机等待6秒,如病人在6秒内能触发呼吸机,呼吸机则为S工作模式,相反为T模式,相当于PSV+PEEP/PCV-C,使用最普遍,用于各种病人,11,什么是,PC,模式,?,用于哪些病人,?,Pressure Control压力控制模式,病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时,呼吸机除提供IPAP和EPAP外,还控制病人的吸气时间,但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时,为T模式,相当与PCV-A/C,主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人,仅BiPAP Synchrony有该模式,12,什么是,CPAP,模式,?,用于哪些病人,?,Continueous Positive Airway Pressure,持续气道正压通气,病人有较强的自主呼吸,呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力,帮助病人翻开气道,主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,13,无创,正压,通气的概念,无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation,NIPPV/NPPV）：,以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机,在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气,目前使用的机械通气根本均是正压通气,14,无创,负压,通气的概念,无创负压通气（Non-invasive Negative Pressure Ventilation,NINPV）：,体外连接能产生负压的装置,以负压来引起胸廓的运动,模拟正常生理的呼吸方式,仅少量用于神经肌肉疾病,如脊髓灰质炎,15,16,正压通气,压差,气流,容量变化,气流,胸廓容量改变,压差,负压通气,无创机械通气,17,临床益处,鼻窦炎,肺炎,局部直接损伤,提高病人舒适度,维持气道防御、,讲话及吞咽功能,避免院内感染的危险性,减少镇静药物用量,气囊压迫、溃疡,出血等,避免气管插管及,气管切开的并发症,无创通气带给临床的益处,18,NIV,的生理效应,呼吸肌肉疲劳恢复,恢复中枢化学感受器敏感度,改善肺顺应性,提高病人,自主呼吸能力,NPPV,的生理效应,19,提高生活质量,改善睡眠质量,增大肺泡通气量,纠正血气异常,降低呼吸功耗,改善自主呼吸,主要方面,NPPV,的临床效果,20,无创通气与有创通气有什么区别？,有创通气 无创通气,建立机械通气 复杂 简单,病人界面,人工气道,鼻（面）罩,人工气道并发症： 有 无,出血, ,感染, ,气管坏死, ,喉头水肿, ,气压伤 可发生 无,呼吸肌肉萎缩 可发生 无,呼吸机依赖 可发生 无,撤机 复杂 简单,护理工作量 很大 较小,带机时间 长 短,费用 昂贵 经济,21,无创通气与有创通气有什么区别？,主要区别在于连接方式不同,无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接,有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接,实质上,有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路,无创通气由于无法从根本上杜绝漏气,鼻/面罩、管路与病人之间形成的是非密闭的回路,22,无创通气与有创通气在临床应用方面的关系,相互补充,而不是,相互代替,23,应用,NPPV,的适应证,急性呼吸衰竭,COPD,急性发作,稳定期,COPD,伴有,CO2,潴留,术后呼吸衰竭,混合性睡眠呼吸暂停,/,低通气,呼吸康复治疗,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭,/,疲劳,NPPV,进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭,辅助脱机（拔管后序贯治疗）或拔管失败,24,无创通气的适应症（续）,拔管后序贯治疗或提前拔管,拔管失败,睡眠呼吸紊乱综合症,各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全,长期家庭通气,25,绝对禁忌症,心跳呼吸停止,自主呼吸微弱、昏迷,误吸可能性高,合并其它器官功能衰竭,面部创伤,/,术后,/,畸形,不合作,相对禁忌症,气道分泌物多,/,排痰障碍,严重感染,极度紧张,严重低氧血症,PaO,2,45mmHg,严重酸中毒,pH90%,上机1-2小时后,PaCO2改善,32,怎样判断病人无创通气做得不好？无创通气的失败指征,肺性脑病加重,病人烦躁不安,不能自行去除分泌物,没有适宜的鼻面罩,血液动力学不稳定,氧合状况恶化,进行性高碳酸血症,33,什么样的病人可以撤离无创通气？,患者舒适,原发病得到控制,临床稳定, 6,小时,1. 逐渐撤机：延长间隔时间,降低氧浓度,降低压力支持PS,2. 马上撤机：单纯吸氧,34,进行无创通气之前的准备工作,正确选择有应用无创通气指征的病人,尽可能了解病人的具体病情,对即将设置的目标参数有大致的估计,把握不准的病人尽量剔除,上机演示,选择神志清楚、配合较好、甚至以低氧血症为主的病人,35,BiPAP,Vision,唯一能用于ICU的无创通气呼吸机,最大持续压力40cmH2O,最大持续流速240LPM,最大漏气补偿60LPM,控氧模块,氧浓度精确可调,近心端压力监测和调节,液晶显示屏幕,显示压力、流速和容量波形,完善的病人监测数据,完善的报警内容,免费升级,36,BiPAP,Vision,大屏幕液晶显示提供详细的临床资料,当前使用的通气模式,参数设置及实际监测值,实时压力、流速、容量曲线：如为机控呼吸,则容量曲线上有箭头指示,且呼吸频率值不断闪烁,实时病人监测数据：IPAP、EPAP、CPAP、呼吸频率、呼出潮气量、分钟通气量、气道峰压、吸气时间/总呼吸时间、病人漏气量、病人自主触发比率,37,报警内容,报警设置及记录：高压、低压、低压延迟、窒息时间、低分钟通气量、高呼吸频率、低呼吸频率、管道脱落、近心端压力监测管脱落,黄眼睛亮与红扳手亮是什么问题？,黄眼睛亮：为中低级报警,不影响呼吸机正常工作。如：报警电池电压过低；时钟错误；面板按键被长时间按住；报警蜂鸣器断开；鼓风机转速过高等,红扳手亮：呼吸机停止工作。一般为电源连接有问题,需检查电源,38,BiPAP,S/T 30,监测内容,IPAP：吸气相该灯亮,模式：选择某个模式,该模式前的灯亮,EPAP：呼气相该灯亮,BPM：机控呼吸时该灯亮,即T模式启动,IPAP%是什么意思？一般调多少？,是吸气相占整个呼吸周期的百分比,即吸呼比,一般调节到30%-40%,模式中的IPAP和EPAP是什么意思？,当旋钮旋到IPAP或EPAP时,即为CPAP模式,而参数只能在IPAP或EPAP上调节,另一个压力就不再起作用,39,选择最适宜病人的鼻/面罩,类型：,鼻罩：神志清楚、配合好,面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸,材料：,如有皮肤刺激,可先用热肥皂水清洗,如仍存在刺激,换用其它材质的鼻/面罩,40,鼻,/,面罩的管理,漏气过多,口部漏气 面罩、下颌带,鼻/面罩型号及头带调整,咽部刺激/枯燥,普通恒温湿化器,加温湿化器,用生理盐水做鼻部喷雾,皮肤刺激,/,损伤,调整鼻,/,面罩大小及松紧度,创可贴,改用更柔软的鼻,/,面罩,间断使用,41,头带、头帽,屡次性头带,蓝帽,八角头带,一次性头带,42,迷你型（鼻尖式）硅胶鼻罩,Simplicity,体积最小,重量最轻,不压迫鼻梁,无漏气刺激眼睛,无型号之分,优质硅胶,自带漏气口,无需另接漏气接头,43,选择鼻（面）罩的重要性,直接决定无创通气的成功与否,进行无创通气前,选择最适宜病人的鼻/面罩（大小、种类、材料）,进行无创通气时,根据情况及时调整鼻/面罩的,大小、种类、材料,松紧度,使用时间,44,漏气接头使用本卷须知,连接BiPAP 呼吸机时,至少要保证连接一个漏气接头,静音漏气接头和PEV阀均有连接方向,千万不能反接,使用前要向医生和病人解释漏气接头的作用,嘱咐在使用中千万不要堵住,漏气接头的漏气方向朝向外面,千万不要对着病人身体,45,漏气接头,一次性漏气接头,Whisper Swivel,II,静音漏气接头,PEV,平台漏气阀,46,湿化器,H2,HC100,47,呼吸困难病症加重,同步不良,低氧血症改善不明显,CO2潴留改善不明显,BiPAP,呼吸机,临床使用中的常见问题,48,病人幽闭症,控制紧张情绪,病人教育参看呼吸机连接前准备工作,解释无创通气的概念、其他选择余地以及各种面罩配件的选择等,适应过程,在使用头带之前,临床医生或病人可用手扶着鼻/面罩进行适应性通气。这样可以使病人感到舒适,并可以增加病人对治疗的信心,灵活使用,如果必要,可以允许病人在短时间内摘下面罩,进行一些放松活动,49,呼吸困难病症加重,原因：,精神紧张、鼻/面罩恐惧,过度用力呼吸,过早屏气,EPAP盲目过高,影响血流动力学,支持压力缺乏,可能存在未发现的禁忌症,如未经引流的气胸,其它非医学因素（经济）,解决方法：,加强病人辅导和训练,调整适宜的EPAP,调整适宜的PS,仔细查体排除禁忌症,50,同步不良,原因：,精神紧张,漏气过大,管道积水过多,机器故障,解决方法：,加强病人的辅导和训练,调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气,及时去除管道积水、调整适宜的湿化温度,维修,51,低氧血症改善不明显,原因：,EPAP太高或太低,氧源有问题,吸入氧浓度太低,分泌物过多、排出不畅,漏气量过大,治疗时间缺乏,其它措施？,解决方法：,适当调整EPAP水平,增大FRC。注意同时提高IPAP,检查氧源,提高吸入氧流量,及时吸痰,调整适宜的漏气量,延长治疗时间,调整其它治疗措施,52,CO,2,潴留改善不明显,原因：,PS不够,漏气量不够,EPAP不够,分泌物过多,排出不畅,治疗时间不够,合并OSA,夜间EPAP水平未调整,其它治疗？,解决方法：,增大PS,适当增大漏气量,翻开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩,IPAP低于15cmH2O时采用PEV阀,适当调节EPAP,抵消PEEPi,减少重复呼吸,及时吸痰,延长治疗时间,调整夜间EPAP 水平,调整其它治疗,53,谢谢您的关注,再见,54,