,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,重庆市肿瘤医院,医教部,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,重庆市肿瘤医院,医教部,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,重庆市肿瘤医院,医教部,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,重庆市肿瘤医院,医教部,DRGs,DRGs-PPS相关情况介绍疾病诊断与主要诊断的选择原那么,青川县人民医院 张红梅,DRGs,的概念,疾病诊断相关分组DRGs：,是一种病例组合方式，以出院诊断为根底，综合考虑手术、操作、并发症合并症、年龄、性别以及出院转归等诸多因素影响，对病例进行分类和组合。,DRGs,的形成,14000主要诊断编码ICD-9-CM,25个诊断类目及类目之外的DRGs,手术室手术及操作特定的目录 内科、非手术室手术、操作,外科手术、操作 主要诊断,手术分级、或与主要诊断无关的手术 肿瘤、病症、其他情况,年龄、伴随病、合并症特定的目录,DRGs,DRGs-PPS,的概念,DRGs-PPSProspective Payment System,译作“按疾病诊断相关分组预付费制,即对各DRGs诊断组制定支付标准，以“每次住院为定价单元，预付医疗费用的管理机制。,根本逻辑：同类型疾病的效劳强度和复杂程度相近 本钱相近 付费额度一致,举例：阑尾炎年龄：小孩.青年人.老年人,DRGs-PPS,的特点与优势,DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心的病例组合系统。,DRGs的应用：,医疗费用管理,医院医疗效劳质量绩效评价,DRGs,相关医院绩效评价指标,1.医疗效劳广度指标,2.医疗效劳整体技术难度指标病例组合指数值CMI值,3.医生工作量,4.费用消耗指数,5.时间消耗指数,6.低风险组死亡率,7.急危重病例救治能力,DRGs-,重要作用,DRGs的核心思想是将具有相同特征的病例归为一类，其分类根底是患者的主要诊断，在此根底上在考虑年龄、手术与否、并发症及合并症等情况。假设进行手术治疗，手术种类又成为分组的重要因素，伴随疾病、年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等。因此，疾病诊断和编码不仅是制定DRGs的根底，也是决定患者支付DRGs组别的依据。,DRGs-,重要作用,据美国1996年的财政年度医疗保险估计，错误的赔付率主要是基于疾病编码的错误是14%，合计232亿美元；1999年错误赔付率是8%，合计134亿美元；2000年的错误赔付率是6.8%，合计119亿美元，美国医疗财政管理局希望到2002年错误赔付率可以降到5%。根据美国监督总局报告，这些错误全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果。,一标准疾病诊断与编码,DRGs-,重要作用,目前，国内大局部医院诊断编码都已经采用了国际疾病分类第十ICD10，手术编码仍采用美国对ICD9的临床修订版(ICD9-CM)，但各医院让存在同一疾病的诊断编码和手术编码尾码不一致。我国目前在国家级别公布的标准目前仅适用疾病编码专业人员，但我国编码专业人员专业根底差，疾病编码的准确性低，接受正规培训少，疾病编码难以标准。,一标准疾病诊断与编码,DRGs-,重要作用,因此，标准的疾病诊断和编码不仅可以提高我国DRGs版本的准确性，还可以保证DRGs支付制度有效运行，从而防止因编码错误而产生不必要的医疗保险金的损失。标准疾病诊断和编码，不仅要完善各级医院管理信息系统，还需要统一全国范围内的疾病诊断和手术编码系统，加强对医务人员的培训，不断强化疾病诊断和编码的标准性。,一标准疾病诊断与编码,DRGs-,重要作用,临床诊疗标准不仅知道医生在整个临床过程的诊疗行为，同时对提高医护质量也起着积极的作用，医疗保险制度中执行DRGs付费，必须依照临床诊疗标准，制度入、出院标准和必要工程等诊疗标准，从而保证患者的权益，医院要在DRGs支付制度下控制医疗本钱，必须在临床诊疗标准指南下确定本院的临床路径管理。目前全国性的全病种的临床诊疗标准尚未建立，只有某些地区对少数病例制定了临床诊疗标准，因此，为提高医疗效劳的管理和质量，保证DRGs支付制度的有效实施，需要制定出全国性的包含所有病种的临床诊疗标准。,二制定临床诊疗标准,国内无论是单病种付费还是DRGs支付，其病种本钱均是以病种费用为根底的。有研究说明，这种测算方法可造成极大的病种本钱差异。同一病种不同地区的本钱差异在2-3倍以上，就同一地区同一规模医院，同一病种的差异也有1倍以上，这对本钱核算的可信度产生一定的影响，势必影响到DRGs支付标准确实定，病种本钱核算需要收集与之相关的各种统计资料，包括人力本钱、药材本钱、设备费用、作业费用、行政管理费用等，需要多部门的配合，由会计本钱分析人员才能算出来。,DRGs-,重要作用,三建立科学的病种本钱核算系统,DRGs-,重要作用,而目前我国医院会计制度不健全，政府对医院的补贴局部又增加了本钱测算的复杂性，因此，现阶段在我国医院进行病种本钱的核算显得非常困难。尽管有学者提出应用临床路径测算病种本钱，但这是从流程方面标准了病种本钱的测算步骤，其关键仍应当是各环节本钱确实认与有效分摊。因此，现阶段DRGs支付标准确实定可以先通过病种费用进行测算，实施后再逐步建立起基于DRGs系统的病种本钱核算体系，不断修正DRGs支付标准，使得DRGs系统在实践应用中趋于完善。,三建立科学的病种本钱核算系统,DRGs-,重要作用,在DRGs的支付方式下医疗质量的监督重点在于防止医疗费用提供缺乏而影响临床医疗质量，对临床诊疗标准执行的监督和审查时保证医疗质量的很总要机制。此外，可以通过定期了解患者的满意度，对两周再入院率的审查方式，及时掌握医院在实施DRGs支付后医疗质量的变。此外，科室设置一定的奖惩机制，引导医疗机构提高医疗质量。,四完善医疗质量监督机制,BJ-,DRGs,方案的数据需求,分类轴心,信息/数据,病情严重程度及复杂性,主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、性别、婴儿的出生体重等）,医疗需要及使用强度,手术室手术、非手术室手术、其他辅助的医疗和护理服务（如呼吸机使用、器官切开等）,医疗结果,出院状态（死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院等）,资源消耗,医疗费用、住院时间,编码系统,诊断：ICD-10临床版,手术操作：ICD-9第三卷临床版,数据来源,出院病历的病案首页,DRGs,系统的25个疾病诊断,1、神经系统疾病及功能障碍,2、眼疾病及功能障碍,3、耳鼻喉疾病及功能障碍,4、呼吸系统疾病及功能障碍,5、循环系统疾病及功能障碍,6、消化系统疾病及功能障碍,7、肝胆系统、胰腺疾病及功能障碍,8、肌肉骨骼系统及结缔组织疾病及功能障碍,9、皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍,10、内分泌、营养及代谢疾病及功能障碍,11、肾脏及泌尿道疾病及功能障碍,12、男性生殖系统疾病及功能障碍,DRGs,系统的25个疾病诊断,13、女性生殖系统疾病及功能障碍,14、妊娠、分娩和产褥期,15、新生儿及其他围生期新生儿疾病,16、血液及造血器官疾病及功能障碍,17、骨髓增生性疾病，功能障碍及低分化恶性肿瘤,18、传染病和寄生虫病全身性的或无特定部位,19、精神疾病和障碍,20、酒精/药物滥用以及酒精/药物引起的器质性精神障碍,21、外伤、中毒以及药物毒性效应,22、烧伤,23、影响健康状况的因素及需要和保健机构接触的因素,24、获得性免疫功能不全综合征,25、多发性创伤,DRGs,组举例,DRGs代码,DRGs名称,权重,定额支付标准（元）,平均住院日（天）,DE26,扁桃体和/或腺体样的切除术0-17岁,0.5402,7733,7.18,DE29,扁桃体和/或腺体样的切除术17岁,0.3895,5576,8.21,LT11,高血压/糖尿病肾病伴重要综合并发症与伴随病,0.8198,11736,16.75,FT23,高血压,伴合并症与伴随病,0.6172,8836,13.07,DRGs,的实施对医生要求,医生要做到所填写的病案首页内容,能够正确、完整的反响病例信息,主要诊断选择要正确,诊断要明确,诊断名称的书写要标准,无遗漏的诊断,病案首页填写要齐全,DRGs,的实施-步骤,主要收集疾病的病案首页信息,选择适当的分类方法进行分类,分析性别、年龄、有无并发症，入院情况等因素对医疗消耗的影响,选择显著的因素作为分类节点,确定分类的目标量：如次均住院费用，住院天数,确定各个分组的标准医疗消耗,确定各个分组的标准医疗消耗的阀值,DRGs的实施-原那么,组内同质性好,组间差异性强,DRGs,的实施-要点,完整、准确的病案首页信息：统一的ICD编码、疾病诊断，ICD-9-CM-3手术操作名称,统一的临床诊疗标准：临床路径、诊疗常规等文本,操作性强的病种本钱核算系统，详细了解费用本钱等更为细致的原始数据,不间断维护的信息系统：IT信息工作人员、科室管理员,要点,影响,DRGs,分组付费的主要内容,病案首页主要诊断的选择,病案首页主要手术操作的选择,时间消耗住院日,费用消耗住院费,手术级别难度指标,病例分型难度指标,DRG组数专业分布指标,影响PPS付款最重要的因素,1、疾病种类？并发症和伴随症多少？轻重？,2、主要诊断选写正确与否？,3、附加诊断多少？轻重？,4、疾病复杂性和难度系数？,5、手术方法、吻合方式种类，手术分级？难易？,6、操作和重要检查工程种类？,7、病人的诊疗效果？转归？,8、病案首页填写好坏？,主要诊断的选择原那么,对患者健康危害最大,1,消耗医疗资源最多,2,住院时间最长,3,主要诊断一般应该是：,疾病诊断填写顺序的根本原那么：,1.主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后,2.严重的疾病在前，轻微的疾病在后,3.本科疾病在前，他科疾病在后,4.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，病症在后,5.有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致，甲状腺切除术甲状腺肿、癌、瘤,主要诊断选择的意义,临床路径,医院评审报表重点学科申报手术分级管理,肿瘤报告,传染病报告,死因证明书,单病种结算,正确标准的疾病诊断构成：,病因,+,部位,+,病理,+,临床表现,例：,结核,性,胸膜,炎,左上肺,鳞状细胞,癌,脑膜,炎,病因部位 临床表现,部位病理临床表现,部位 临床表现,医师在填写诊断名称时的要求：,准确性、完整性和标准性,应防止不正确的出院诊断,1.诊断不标准,1使用英文缩写，例如：TB、DM等,2自创疾病名称：功血、单白、单核等,2.诊断欠全面,急性阑尾炎,缺：高血压病,3.诊断不完整,例：肺癌,部位欠具体,缺少病理,4.缺术后并发症的描述,例：术后出血,5.缺诊断必要成份的描述,例：心肌梗死,缺“急性“慢性“复发性“透壁性等成份的描述,主要诊断的选择原那么,总那么：,就诊者存有一种以上疾病和情况时，选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。,例1、扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎,行扁桃体腺样体摘除术,选择:扁桃体腺样体肥大,例2、急性阑尾炎,手术后第五天发生急性心肌梗塞,选择:急性心肌梗塞,主要诊断的选择原那么,细那么,一、对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，那么选择病因诊断。如果出现的临床病症不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病的开展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。,例,1,：高血压动脉硬化性心脏病,心律不齐,选择：高血压动脉硬化性心脏病,例,2,：冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性膈面正后壁心肌梗死,选择：急性膈面正后壁心肌梗死,二、当二种疾病可以用合并编码表示，应选为主要情况。不要将这二种疾病分割编码。,例1流感 肺炎,选择:流感合并肺炎,例2急性阑尾炎 弥漫性腹膜炎,选择:急性阑尾炎伴弥漫性