,安徽医科大学第二附属医院,脑疝病人的护理与急救,安徽医科大学第二附属医院脑疝病人的护理与急救,脑疝的概述,1,脑疝的临床表现,2,脑疝的治疗,3,脑疝的病情观察,4,脑疝的急救护理,5,脑疝的概述1脑疝的临床表现2脑疝的治疗3脑疝的病情观察4脑疝,脑疝的概念,脑疝,是由于颅内压增高，尤其是颅内占位病变或外伤引起某些部位的颅内压压力不平衡，造成某部分组织受压移位，从压力较高处通过附近的解剖上裂隙（如小脑幕等硬脑膜裂隙）或颅骨生理孔道（如枕骨大孔）向压力较低处移位、嵌顿。从而压迫相应的脑组织（如脑干）、颅神经、血管；另一方面，疝入组织本身亦产生缺血、水肿，坏死等病理改变；而急性发作（少数也可亚急性或慢性发作）产生意识障碍、瞳孔不对称、肢体运动、感觉障碍以及呼吸障碍等生命体征的异常改变。,脑疝的概念,脑疝的病因,最常见的是各种原因引起的颅内占位病变如颅内赘瘤、脓肿、肉芽肿、囊肿等,颅脑损伤如颅内血肿、严重脑挫裂伤、广泛性颅骨骨折、手术严重创伤等,急性脑血管病如高血压性脑出血、大面积脑梗死等；,颅内炎症如脑炎、脑膜炎等,其他 脑缺氧、中毒等,脑疝的病因最常见的是各种原因引起的颅内占位病变如颅内赘瘤、脓,脑疝的分类,小脑天幕疝,小脑幕切迹疝：又称天幕裂孔疝、颞叶钩回疝,小脑幕正中疝,小脑幕裂孔上疝：又称小脑蚓部疝,枕（骨）大孔疝：又称小脑扁桃疝,大脑镰（下）疝：又称扣带回疝,蝶骨嵴疝,其他 穿颅疝,脑疝的分类小脑天幕疝,脑疝的分类,临床以小脑天幕疝和枕骨大孔疝多见，尤以小脑幕切迹疝最常见；,大脑镰疝也颇多见，但临床症状不重，影响不大，所以不被临床重视,小脑幕裂孔上疝少见，但一旦发生可严重危害生命,蝶骨嵴疝极罕见，且无严重临床表现，因此临床意义不大,以上四类脑疝有时可以二种或二种以上疝同时形成产生所谓“复合脑疝”,脑疝的分类临床以小脑天幕疝和枕骨大孔疝多见，尤以小脑幕切迹疝,小脑幕切迹疝,大脑镰下疝,枕骨大孔疝,脑疝,脑疝的命名：根据疝发生的部位命名。,小脑幕切迹疝大脑镰下疝枕骨大孔疝脑疝脑疝的命名：根据疝发生的,意识的概念,引起小脑幕切迹疝的常见病变及诱因,颅内血肿,颅内肿瘤,颅内脓肿,颅内寄生虫及各种慢性肉芽肿,腰穿（应高度重视的医源性诱因）,意识的概念引起小脑幕切迹疝的常见病变及诱因,小脑幕切迹疝,病理生理,：当幕上一侧占位病变不断增长引起颅内压增高时，脑干和患侧大脑半球向对侧移位。半球上部由于有大脑镰限制移位较轻，而半球底部近中线结构如颞叶的钩回等则移位较明显，形成小脑幕切迹疝（,transtentorial herniation），,使患侧的动眼神经、脑干、后交通动脉及大脑后动脑受到挤压和牵拉。,小脑幕切迹疝,小脑幕切迹疝 病理生理：当幕上一侧占位病变不断增长,动眼神经损害,动眼神经损害（种可能）,脑干变化,1）脑干变形和移位。,2）脑干缺血、水肿和出血,脑脊液循环障碍,脑疝组织的改变,枕叶梗死,动眼神经损害 动眼神经损害（种可能）,临床表现,颅内压增高,意识障碍,瞳孔变化,锥体束征,生命体征改变,临床表现颅内压增高,治疗,治疗,维持呼吸道通畅；,立即经静脉滴注20%甘露醇溶液250500,ml,；,病变性质和部位明确者，立即手术切降除病变；尚不明确者，尽快检查确诊后手术或作姑息性减压术（颞肌下减压术，部分脑叶切除减压术）；,对有脑积水的病人，立即穿刺侧脑室作外引流，等病情缓解后再开颅切除病变或作脑室-腹腔分流术。,治疗治疗,枕骨大孔疝,概述,：,枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）是 后颅窝占位病变易发生，幕下压力高于椎管内压力，小脑扁桃体经枕大孔推挤至椎管内。,枕骨大孔疝,枕骨大孔疝概述：枕骨大孔疝,枕骨大孔疝,病理生理:,延髓受压,脑脊液循环障碍,疝脑组织的改变,枕骨大孔疝病理生理:,临床表现,枕下疼痛、项强或强迫头位,颅内压增高,后组脑神经受累,生命体征改,与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。,临床表现枕下疼痛、项强或强迫头位,治疗,治疗原则与小脑幕切迹疝基本相仿：,1.诊断明确者，早手术,2.症状明显及并发脑积水者，脑室外引流 脱水手术,3.呼吸骤停者，插管脑室外引流 脱水手术,治疗治疗原则与小脑幕切迹疝基本相仿：,病情的观察,一、意识判断,使用昏迷量表“格拉斯哥昏迷分级（,Glasgowcoma scale Gcs,）”，,Gcs,计分法按睁眼、语言、运动,3,种反应共,15,项检查，正常人为,15,分，,8,分以下为昏迷，,3,分为深度昏迷，计分越低，预后越差，,8,分者预后较好，,8,分以下者预后较差，,5,分者死亡率较高。,病情的观察 一、意识判断,安徽医科大学第二附属医院,8,分,5,分,重度昏迷,9,分,12,分,中度昏迷,1,5分,1,3分,轻度昏迷,15,分,正常,5,分,3,分,特重度昏迷,用,格拉斯哥（,Glasgow,）昏迷评分法,来判断病人的意识情况，比较客观。昏迷程度以睁眼反应、语言反应、运动反应三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，分数越低则意识障碍越重。,Glasgow,昏迷评分标准,安徽医科大学第二附属医院8分5分重度昏迷9分12分中度昏,小脑幕切迹疝,1,、小脑幕切迹疝,表现为意识障碍进行性加重，双侧瞳孔不等大，患侧瞳孔初期短暂缩小，继而进行性散大，对光反射迟钝或消失。病变对侧出现中枢性瘫痪，生命体征严重紊乱，前驱期病人出现头痛加剧，呕吐频繁，烦躁不安等。,小脑幕切迹疝1、小脑幕切迹疝,小脑幕切迹疝,2,、枕骨大孔疝通常有急性和慢性两种。急性者多突然发生，或在慢性的基础上由于某种诱因而急性发作，如用力排便或腰穿致脑疝程度加重。病人常很快出现潮式呼吸或呼吸停止，双侧瞳孔缩小，继之散大，脉搏微弱快速，血压下降，最终心跳停止，需紧急抢救。慢性病例则表现为颅内压高，枕下部疼痛，颈项强直，强迫头位，生命体征紊乱不明显。,小脑幕切迹疝2、枕骨大孔疝通常有急性和慢性两种。急性,脑疝病人的急救护理,1.,对颅内压增高病人，要准备好抢救物品，随时观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等的改变，及时发现脑疝，早期治疗。一旦发生脑疝，立即通知医生，建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如,20%,甘露醇,250,一,500 ml,，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。遵医嘱迅速细致地处理，使脑庙症状能获得缓解，如病变部位和性质已明确，应立即施行手术清除病灶，同时根据医嘱立即备皮、备血，做好药物过敏试验，准备术前和术中用药等。,尚未定位者，协助医生立即进行脑血管造影、头颅,CI,、或,MRI,检查，协助诊断。对小脑幕切迹疝，若暂时不能明确诊断或未查明原因且病变不能手术者，可行颞肌下去骨瓣减压术。对枕骨大孔疝，除静脉快速滴注脱水药外，还应立即行额部颅骨钻孔脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，行脑室持续引流，待脑疝症状缓解后，可开颅切除病变,脑疝病人的急救护理1.对颅内压增高病人，要准备好抢救物品,2,除去引起颅内压增高的附加因素,:,迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性,肺炎,等加重缺氧,;,做好血压、脉搏、呼吸的监测。血压过高或过低对患者的病情极为不利，故必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注,;,保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实,;,高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，也应给以重视。,脑疝病人的急救护理,2 除去引起颅内压增高的附加因素:脑疝病人的急救护理,3,对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救,:,保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开,;,呼吸支持，可行口对口人工呼吸或应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧,;,循环支持,:,如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能,;,药物支持,:,根据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。,脑疝病人的急救护理,3 对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:,4,昏迷病人要保持呼吸道通畅，及时吸痰。排痰困难者，可行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。观察电解质平衡的情况，严格记录出人液量。患病,3d,后不能进食者可行鼻饲，并做好胃管的护理，留置胃管后应每日,2,次口腔护理，定时翻身，认真做好各项基础护理，保持床铺平整、干净、柔软，保持局部皮肤干燥，预防褥疮发生。对有脑室穿刺引流的病人，严格按脑室引流护理。大便秘结者，可选用缓泻剂疏通，有尿潴留者，留置导尿管，做好尿、便护理。,脑疝病人的急救护理,4 昏迷病人要保持呼吸道通畅，及时吸痰。排痰困难者，可行气管,Thank you！,谢谢观赏,Thank you！谢谢观赏,