,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ACS,的心电图特点,同济医院心内科 王铁锚,ACS的心电图特点同济医院心内科 王铁锚,1,Acute Coronary Syndrome,急性冠状动脉综合征（,ACS,）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,包括急性,ST,段抬高性心肌梗死、急性非,ST,段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（,UA,）,Acute Coronary Syndrome急性冠状动脉综,2,心电图在,ACS,中的作用,是胸痛患者一线诊断技术,胸痛患者到医院后,10min,内应完成,ECG,和心梗标记物检查,无,ST,抬高者应在,6H,和,24H,重复检查，我院,30min,，和,60min,心电图在ACS中的作用是胸痛患者一线诊断技术,3,心电图在,ACS,中的作用,胸部不适、胸痛,急性冠脉综合征,ACS,持续,ST,段抬高,心电图检查,ST,段不抬高,TnT(TnI),升高,TnT(TnI),不升高,STEMI,NSTEMI,UAP,心电图在ACS中的作用胸部不适、胸痛急性冠脉综合征 ACS持,4,钳夹犬冠状动脉,钳夹犬冠状动脉,5,急性,ST,抬高心梗心电图特点,超急性期,T,波变高大，ST抬高，无病理性,Q,波，数分钟至数十分钟,急性期 ST抬高，出现病理性,Q,波，可有,T,波倒置，数小时至数日,亚急性期,T,波倒置，,ST,段回复基线，病理性Q波，数周至数月,陈旧期,ST-T,恢复或,T,低平、倒置，病理性Q波，36个月以上,急性ST抬高心梗心电图特点超急性期 T波变高大，ST抬高，,6,典型,ST,抬高心梗演变,典型ST抬高心梗演变,7,下壁心肌梗死演变,下壁心肌梗死演变,8,前间壁心肌梗死演变,前间壁心肌梗死演变,9,男,42,，胸痛,3,小时,男42，胸痛3小时,10,男,42,，胸痛,3,小时，溶栓后,1h,男42，胸痛3小时，溶栓后1h,11,男,42,，胸痛,3,小时，治疗后,1,周,男42，胸痛3小时，治疗后1周,12,男，,55,岁。胸痛,3,小时,下壁导联,ST,段明显抬高，未见病理性,Q,波。肌钙蛋白未升高，肌红蛋白升高,男，55岁。胸痛3小时下壁导联ST段明显抬高，未见病理性Q波,13,男，,55,岁。胸痛,3,小时,当地医院入院，静脉溶栓后，,ST,段明显回落，经绿色通道直接转至我院导管室。,男，55岁。胸痛3小时当地医院入院，静脉溶栓后，ST段明显回,14,男，,55,岁。胸痛,3,小时,冠脉造影，提示,LM,局限性狭窄,30%,；前降支近中段长节段病变，最重处狭窄,60%,；,D1,近段狭窄,90%,；回旋支近段狭窄,90%,；右冠近中段狭窄,50%,，中段闭塞，吸出血栓，植入支架。,男，55岁。胸痛3小时冠脉造影，提示LM局限性狭窄30%；前,15,女，,79,岁。胸痛,30,小时,昨天下午走路时出现心前区胀痛，休息后缓解。今早走路时再次发作，放射至前胸、后背及颈部，伴大汗。无恶心、头痛头晕、咳嗽。下午当地医院急诊,ECG,示：下壁,AMI,，,CTNI: 0.47mol/L,。,傍晚,19:00,至我院。当地,ECG 16:20,左右，微信传图。,女，79岁。胸痛30小时昨天下午走路时出现心前区胀痛，休息后,16,女，,79,岁。胸痛,30,小时,氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP） 1318 pg/mL 738,高敏心肌肌钙蛋白I 36987.3 ch pg/mL 15.6,肌红蛋白 532.8 ng/mL 106,肌酸激酶MB型同工酶 181.3 ng/mL 3.4,造影示：LAD未见明显狭窄，LCX中段狭窄30%，RCA近段闭塞。19:55 Runthrough导丝通过RCA近段闭塞处并送至远段，19:58 血栓抽吸导管行抽吸术，吸出条状红色血栓，造影提示RCA远段血流恢复，近段狭窄80%，于RCA近中段置入3.0*23mm药物洗脱支架一枚，重复造影：支架贴壁良好，未见明显残余狭窄。,女，79岁。胸痛30小时氨基末端脑钠肽前体（NT-proBN,17,男，,48,岁。胸痛发作时记录,发病时记录心电图未见明显异常,男，48岁。胸痛发作时记录发病时记录心电图未见明显异常,18,男，,48,岁。胸痛发作,90,分钟记录,再次复查心电图无特异性改变，与前次,ECG,比较可见,V2-V4,导联，仅,T,波变更高大,男，48岁。胸痛发作90分钟记录再次复查心电图无特异性改变，,19,男，,48,岁。胸痛，,PCI,后记录,查心梗三项，明显升高。诊断：急性心肌梗死。急诊,PCI,，,LAD/D1,近段狭窄,99%,，支架植入。术后,T,波恢复正常大小，无病理性,Q,波出现。整个过程仅,4,小时，可见时间就是心肌细胞，就是患者良好的预后。此为胸痛微信朋友圈传图,男，48岁。胸痛，PCI后记录查心梗三项，明显升高。诊断：急,20,男，,61,岁。间断胸痛,3,天余,于,7,月,17,日无诱因出现间断剑突下疼痛，每次约,30,分，无胸闷、气短、头晕、头痛、发热、大汗等。,18,日晚再次发作，持续,2,小时，无放射痛。,19,日当地医院就诊，,ECG,：急性前壁心梗。,CK,：,323.8U/L CKMB,：,29U/L a-HBDH,：,209U/L,。,经绿色通道至我院，造影示：LM末端狭窄50%，LAD中段闭塞，LCX未见明显狭窄，RCA近中段动脉粥样硬化，PD开口狭窄50%。于LAD近中段吸出一条红色血栓。植入3.5*24mm药物洗脱支架一枚。,男，61岁。间断胸痛3天余于7月17日无诱因出现间断剑突下疼,21,非,ST,抬高心肌梗死（,NSTEMI,）,ST段不抬高的急性心肌梗死 (,TNI,升高),无,ST,段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛相比，心肌缺血的程度更加严重，更为持久，因而造成一定程度的心肌坏死,心电图主要表现：非特异性,ST-T,的改变，包括,ST,段不同程度的压低和,T,波低平、倒置等改变,诊断更重要的依据是,心肌生化标记物的增高,，当心肌生化标记物的浓度超过正常时，无,ST,段抬高的急性冠状动脉综合征则可诊断为无,ST,段抬高的急性心肌梗死,不稳定性心绞痛(,TNI,不升高),不稳定型心绞痛发作时，约,20%,60%,患者的心电图可能正常，只有,40%,80%,的患者心绞痛发作时伴有心电图改变,绝大多数表现为,ST,段的抬高或压低，以及,T,波的改变。极少数患者可出现一过性,Q,波,非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段不抬高的急性心肌梗死,22,AMI,患者，心电图无明显异常,患者男,65,岁,于骑自行车时心前区钝痛,伴胸闷并喉咙发紧,后背部疼痛、大汗,舌下含化硝酸甘油未缓解来院,急查心电图示,:,窦性心律,P-R,间期,0.19s,Q-T,间期,0.37s,、,aVL,、,V6,的,T,波低平。急查心肌酶及肌钙蛋白结果正常,考虑为不稳定型心绞痛,8h,后查心肌酶,:,肌酸激酶,729u/l,肌酸激酶同工酶,45.8u/l,肌钙蛋白,T 2.00ng/ml,。复查心电图,(,如下,),无特殊改变,第,2d,查心肌酶,:,肌酸激酶,432u/l,肌酸激酶同工酶,28.1u/l,肌钙蛋白,T 1.78ng/ml.,再次复查心电图同前。临床诊断,:,急性心肌梗死,.,给予扩张冠状动脉、抗凝、调脂等治疗,病情好转,7d,后行冠状动脉造影示,:,冠心病、,3,支病变,前降支、回旋支狭窄,80%,右冠状动脉弥漫性狭窄,85%,90%,，支架植入,AMI患者，心电图无明显异常患者男,65岁,于骑自行车时心前,23,AMI,患者，心电图无明显异常,AMI患者，心电图无明显异常,24,男，,43,岁。间断胸痛一周,2019-6-12,无诱因胸痛，持续约,30,分钟，不伴心慌、大汗、头晕等症状，自行缓解,2019-6-14,再次心前区痛，向后背放射，,3,小时不能缓解，当地,ECG,：窦缓，下壁导联,ST,压低，口服药物后缓解,2019-6-18,昨天又发作，持续,8,小时后自行缓解，至我院。查,ECG,：前间壁,ST,抬高，,r,递增不良，,T,正负双向。,SCTNI,：,8956.8pg/ml,男，43岁。间断胸痛一周2019-6-12无诱因胸痛，持续约,25,男，,43,岁。间断胸痛一周,我院,ECG,。造影显示,LM,未见明显狭窄；,LAD,近中段节段性病变、于分出,D1,处管腔最严重狭窄,99%,，,D1,开口狭窄,95%,；,LCX,、,RCA,未见明显狭窄。,2,支架植入,男，43岁。间断胸痛一周我院ECG。造影显示LM未见明显狭窄,26,男，,43,岁。间断胸痛一周,出院前,ECG,。,男，43岁。间断胸痛一周出院前ECG。,27,男，,68,岁。活动后胸闷,1,月，加重,4,天,于一月前活动后胸闷，伴乏力，休息缓解。无胸痛、大汗，未治疗。近,4,天觉症状加重。当地,ECG,：前侧壁心肌缺血。,SCTNI,3432.6 ch pg/mL ，NT-proBNP 3066 pg/mL。入院诊断：,NSTEMI,。,男，68岁。活动后胸闷1月，加重4天于一月前活动后胸闷，伴乏,28,男，68岁。活动后胸闷1月，加重4天,3,月,8,日造影，显示LAD近段局限性病变，狭窄99%，LCX近段狭窄40%，RCA未见明显狭窄，LM未见明显狭窄。将6FEBU3.5指引导管送至左冠开口处，将Runthough NS指引导丝经LCX近段病变处送入LAD远段，以2.5*20mm球囊10atm扩张LAD近段病变，于LAD近段病变处植入3.5*20mmBoston药物支架一枚，14atm释放，重复造影，支架贴壁良好，未见明显残余狭窄。,PCI,后记录,ECG,。,男，68岁。活动后胸闷1月，加重4天3月8日造影，显示LAD,29,图例 非,ST,抬高心梗,男性 60岁午夜前胸骨中严重压榨痛醒就诊，前几周劳力和休息时有发作，这次最严重，无伴随症状，,BP180/90mmHg,。,图例 非ST抬高心梗男性 60岁午夜前胸骨中严重压榨痛醒就诊,30,血清酶学,血清酶学,31,冠造,左前降支严重狭窄,冠造左前降支严重狭窄,32,男，,73,岁。活动胸闷,9,个月，治疗后再次发作,9,月前出现活动胸闷伴气促，,3-5,分，休息缓解，无其他伴随症状。当地医院治疗后缓解。,3,天前再次发作，当地,CAG,示三支病变。,DM,病史。经绿色通道转我院查,ECG,、心梗三项。,SCTNI,：319.6 ch pg/mL；NT-proBNP 251 pg/mL（241）,ECG,：,ST-T,未见明显异常。临床诊断：,NSTEMI,男，73岁。活动胸闷9个月，治疗后再次发作9月前出现活动胸闷,33,男，73岁。活动胸闷9个月，治疗后再次发作,冠脉造影显示：左主干未见明显狭窄；前降支近段闭塞；左旋支 OM2粗大，开口狭窄90%，LCX中远段至OM4长节段病变，最重狭窄90%；右冠近段闭塞。,5,枚支架植入。,男，73岁。活动胸闷9个月，治疗后再次发作冠脉造影显示：左主,34,ACS,左主干病变,男性，,56,岁。于,2h,前突发胸骨上段胀痛，咽喉部呈持续性刀割样疼痛。上述症状曾在情绪激动和运动时发作，可自行缓解。因本次发作疼痛明显加重，遂来我院急诊科就。体检：体温,36.7,，脉搏,90,次,/min,，呼吸,25,次,/min,，血压,99/58mm Hg,。患者神志清，急性痛苦面容，面色苍白，出汗较多。急诊心肌酶谱：肌酸激酶（,CK,）,580U/L,，肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）,460U/L,，钙蛋白,I,（,Tn I,）,32.1U/L,。 急诊,CAG,提示：左主干病变，近段狭窄,95%,。,左主干病变心电图诊断标准：,（,1,）,5,个导联,ST,段压低超过,0.1m V,，常,T,波倒置，以,V4ST,段压低幅度最大；,（,2,）,aVR,和（或）,V1ST,段抬高超过,0.1m V,，,aVR ST,段抬高,V1,；,（,3,）,aVF,低电压；,（,4,）,QRS,时间,90ms,。,本图来自浙江 王津津,ACS左主干病变男性，56 岁。于 2h 前突发胸骨上段胀痛,35,非冠脉疾病致,ST,抬高,患者男，,29,岁。全身反复水肿性红斑、风团伴瘙痒,8,天。无胸闷、心慌等不适。常规查,ECG,显示,ST,段抬高。急查：,NT-proBNP 373pg/ml,，,sCTNI 252pg/ml,非冠脉疾病致ST抬高患者男，29岁。全身反复水肿性红斑、风团,36,非冠脉疾病致,ST,抬高,2019/6/19,行,CAG,检查，冠脉未见明显狭窄。,2019/6/18 sCTNI 366.6 pg/ml,。,非冠脉疾病致ST抬高2019/6/19行CAG检查，冠脉未见,37,非冠脉疾病致,ST,抬高,出院诊断：过敏相关性心肌损伤 冠脉痉挛待排,非冠脉疾病致ST抬高出院诊断：过敏相关性心肌损伤 冠脉痉挛待,38,ACS,心电图鉴别诊断,急性心肌炎,急性心包炎,急性肺栓塞,急性胰腺炎,急性胆囊炎,高钾血症,主动脉夹层动脉瘤破裂,低血糖,颅内出血,心肌内转移性肿瘤,预激综合征,早期复极,ACS心电图鉴别诊断急性心肌炎,39,小 结,ECG,作为,ACS,的首选检查，所需时间最短，结果判读最快，有条件的最好十八导联,ECG,为避免漏诊,ECG,正常的,ACS,，同时心肌生化标记物检查也非常重要，必要时应重复检查。,1-6%ACS,患者,ECG,可能正常。,在,ACS,治疗后的定期,ECG,复查，对患者预后的评估同样具有重要意义,小 结ECG作为ACS的首选检查，所需时间最短，结果判读最快,40,谢 谢,谢 谢,41,急性冠脉综合征的心电图课件,42,