Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童社区获得性肺炎,肺炎链球菌肺炎,第一页，共二十三页。,社区获得性肺炎CAP：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住院的组常见原因，也是5岁以下儿童死亡的首位病因。,第二页，共二十三页。,临床病例,患儿，女，1岁6月，主因“发热4天，咳嗽、气促2天入院。入院前4天患儿无明显诱因出现发热，自服退热药后提问下降。入院前2天患儿出现阵发性咳嗽，有痰不易咳出，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，伴气促，伴低热，体温37.3，无口唇发绀，无寒战、抽搐，无腹痛、腹泻、皮疹，就诊于当地医院，插血常规大致正常，胸透示肺炎，予静点“磷霉素抗感染治疗2天，仍有间断咳嗽、气促，为求进一步诊治就诊我院，化验血常规：白细胞5.43109L,中性粒细胞百分比66%，淋巴细胞百分比25.2%，血红蛋白131g/L血小板193109L，CRP8mg/L，胸片示两肺纹理模糊，右上肺内见片状致密影，密度较均匀，右侧胸廓内缘见带状致密影，印象右上肺炎，右侧胸腔积液。，以“肺炎，胸腔积液收住院。患儿发病以来，精神反响尚可，饮食不佳，睡眠可，大小便正常，体重无减轻。,患儿系G1P1足月顺产，生后无窒息，智力体力发育同正常同龄儿。否认婴儿期湿疹病史，否认特殊遗传病及传染病史，无过敏史，按时接种疫苗。,第三页，共二十三页。,第四页，共二十三页。,问题,1,根据患儿发热、咳嗽、气促的临床表现，结合胸片提示两肺纹理模糊，右上肺可见片状致密影，故诊断肺炎成立。如何确定该种肺炎的病原？,第五页，共二十三页。,思路：本患儿起病急，病史短，主要表现发热、咳嗽、气促，胸片提示肺炎、胸腔积液，从肺炎合并胸腔积液的角度分析，病原方面首先考虑细菌及支原体感染的可能。还需注意与肺结核鉴别，但该患儿无明显盗汗、消瘦，无结核接触史，影像学肺内无结核病灶，卡疤阳性，不支持肺结核诊断。病毒性肺炎很少合并胸腔积液。,第六页，共二十三页。,肺炎的病原,病毒占CAP感染的14%35%。,肺炎链球菌是各年龄组最常见的细菌病原，约占引起小儿感染的1/3。,8%40%为混合感染，如病毒合并细菌感染、细菌和支原体合并感染经常遇到。,20%60%的病例病原不能确定。,肺炎链球菌是小儿肺炎的最常见的细菌病原新生儿除外。,年龄是判断可能病原的最好指征。,年幼儿：病毒是最常见的病原，病毒性肺炎很少有胸腔积液。,年长儿：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体均可见到。,第七页，共二十三页。,问题,2,从本患儿的临床表现如何判断肺炎病情的轻重？,第八页，共二十三页。,思路：患儿起病急，病情进展快，有可能开展为重症肺炎，询问病史应围绕1患儿精神反响状况，能否进食，是否呕吐、腹泻。有无谵妄、昏睡、抽搐等；2气短、呼吸费力出现的时间和进展速度；3发热诚笃和持续时间；4对抗生素的反响；5了解有无感染中毒病症和呼吸困难；6有无合并症等进行并且轻重分析。,本患儿有发热、咳嗽、气促，伴胸腔积液。而胸腔积液的出现说明并且较重，符合重症肺炎。,第九页，共二十三页。,细菌性肺炎的特点：1腋温38.5；2呼吸增快；3存在吸气性胸骨凹陷；4可有两肺干湿性啰音，喘鸣病症少见；5临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；6可并存其他病原感染。,肺炎链球菌是小儿时期最常见的细菌病原。小儿肺炎链球菌的临床表现：可有前驱病症，起病多急剧，突发高热、胸痛、食欲缺乏、疲乏和烦躁不安，提问可高达4041。呼吸急促达4060次、分，呻吟，鼻扇，面色潮红或发绀。最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。早期多有呕吐，少数患儿出现头痛、颈强直等脑膜刺激征。重症时可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病表现。婴幼儿肺炎链球菌常为支气管肺炎，今年婴幼儿肺炎链球菌肺炎很容易出现胸腔积液、脓胸和脓毒血症。,第十页，共二十三页。,问题,3,病史采集,后,后，下一,步,步查体重,点,点关注那,些,些方面？,本,本患儿胸,片,片示肺炎,合,合并胸腔,积,积液，如,何,何判断合,并,并脓胸呢,？,？,第十一页,，,，共二十,三,三页。,思路：查,体,体要关注,患,患儿精神,状,状况，有,无,无缺氧表,现,现，面色,改,改变。有,无,无呼吸增,快,快、呼吸,困,困难，肺,部,部的望、,触,触、叩、,听,听有无异,常,常体征。,就,就此患儿,发,发热、咳,嗽,嗽起病，,很,很快出现,气,气短、呼,吸,吸困难。,临,临床分析,时,时应考虑,到,到肺炎加,重,重，是出,现,现了呼吸,衰,衰竭呢，,还,还是有胸,腔,腔积液，,脓,脓胸呢？,如,如何判断,有,有无脓胸,，,，首先可,通,通过查体,有,有无气管,移,移位，肺,部,部体征如,语,语颤减低,或,或消失，,叩,叩浊或实,音,音，呼吸,音,音减低或,消,消失来区,分,分，进一,步,步需要B,超,超检查协,诊,诊。,第十二页,，,，共二十,三,三页。,儿童肺炎,链,链球菌肺,炎,炎常有感,染,染中毒病,症,症如高热,、,、精神反,响,响差。大,叶,叶性肺炎,的,的肺部体,征,征：早期,只,只有轻度,叩,叩诊浊音,或,或呼吸音,减,减弱。病,程,程第23天实变,后,后有典型,叩,叩诊浊音,、,、语颤增,强,强及管状,呼,呼吸音等,。,。消散期,可,可听到湿,罗,罗音。出,现,现胸腔积,液,液时可出,现,现语颤减,低,低、叩诊,实,实音，呼,吸,吸音减弱,或,或消失。,第十三页,，,，共二十,三,三页。,问题,4,结合上述,查,查体结果,，,，为进一,步,步诊断应,实,实施哪些,检,检查？,第十四页,，,，共二十,三,三页。,社区获得,性,性肺炎微,生,生物检测,的,的原那么,1拟,诊,诊细菌性CAP，,病,病情严重,，,，或有并,发,发症的住,院,院患儿应,常,常规进行,血,血培养。,2住,院,院儿童有,痰,痰者应常,规,规痰涂片,染,染色与细,菌,菌培养。,3拟,诊,诊病毒性CAP应,常,常规检测,流,流感病毒,和,和其他常,见,见呼吸道,病,病毒。,4临,床,床疑心MP感染者,应,应进行MP检测。,5有,胸,胸腔积液,者,者应尽可,能,能进行胸,腔,腔积液涂,片,片染色与,细,细菌培养,。,。,6气,管,管插管患,儿,儿应常规,抽,抽取痰液,进,进行涂片,革,革兰氏染,色,色、细菌,培,培养及病,毒,毒检测。,7重,症,症CAP,病,病原不明,者,者，经验,治,治疗无效,者,者可根据,病,病情进行,支,支气管镜,下,下毛刷涂,片,片、吸痰,、,、肺泡灌,洗,洗液培养,检,检查，必,要,要时经皮,费,费穿刺、,开,开胸肺活,检,检等方法,取,取材进行,病,病原学诊,断,断。,第十五页,，,，共二十,三,三页。,肺炎链球,菌,菌肺炎的,诊,诊断标准,1有,肺,肺炎链球,菌,菌肺炎的,可,可能诊断,和,和尿抗原,结,结果为肺,炎,炎链球菌,阳,阳性。或,2满,足,足以下标,准,准之一：,一次以,上,上的血培,养,养肺炎链,球,球菌阳性,；,；胸水,、,、经胸针,吸,吸物、肺,活,活检标本,别,别离出肺,炎,炎链球菌,；,；防污,标,标本刷标,本,本培养肺,炎,炎链球菌,菌,菌落数103cfu/ml和或支,气,气管肺泡,灌,灌洗标本,的,的肺炎链,球,球菌菌落,数,数104cfu/ml。,化脓性胸,膜,膜炎脓,胸,胸的诊,断,断标准：,胸,胸腔穿刺,抽,抽得脓液,或,或阳性的,细,细菌培养,阳,阳性或以,下,下指标中,的,的两条如,细,细菌数为10109/L,，,，糖减少,40mg/dl,，,，LDH,1000U/L,。,。,第十六页,，,，共二十,三,三页。,问题,6,有关本患,儿,儿的治疗,第十七页,，,，共二十,三,三页。,肺炎链球菌,的,的治疗,治疗上注意,休,休息，保持,室,室内空气流,通,通。给予足,量,量的维生素,、,、蛋白质，,多,多饮水、少,食,食多餐。保,持,持呼吸道通,畅,畅，酌情给,予,予吸氧及其,他,他对症治疗,。,。抗生素治,疗,疗，一经诊,断,断即应给予,抗,抗生素治疗,，,，不必等待,细,细菌培养结,果,果。青霉素,敏,敏感者首先,青,青霉素,G,或阿莫西林,；,；青霉素低,度,度耐药者仍,首,首选青霉素,G,，但剂量要,加,加大，也可,选,选用第一代,或,或第二代头,孢,孢菌素备选,头,头孢曲松、,头,头孢噻肟或,万,万古霉素。,青,青霉素高度,耐,耐药或存在,危,危险因素者,首,首先万古霉,素,素或,头孢曲松或,头,头孢噻肟。,对,对晚期就诊,者,者必须注意,较,较常见的并,发,发症，如脓,胸,胸、肺脓肿,、,、心包炎及,中,中毒性肝炎,，,，及时给予,适,适当的治疗,。,。脓胸需穿,刺,刺抽脓或闭,式,式引流。,第十八页，,共,共二十三页,。,。,一定要在用,药,药后4872小时重,新,新评估患儿,的,的病情转归,。,。病症不改,善,善，抗生素,是,是否适宜，,或,或有并发症,如,如脓胸或肺,脓,脓肿。病症,改,改善无并发,症,症，继续抗,生,生素治疗，,一,一般肺炎疗,程,程710,天,天。但合并,化,化脓性胸膜,炎,炎时抗生素,疗,疗程为4周,左,左右。化脓,性,性胸膜炎治,疗,疗应该积极,穿,穿刺引流，,脓,脓液多粘稠,，,，需要反复,穿,穿刺者需要,闭,闭式引流。,对,对于包裹性,脓,脓胸，那么,需,需要清创或,局,局部胸膜剥,脱,脱。,第十九页，,共,共二十三页,。,。,问题,7,如临床表现,不,不典型时，,应,应注意与哪,些,些疾病鉴别,？,？,第二十页，,共,共二十三页,。,。,如早期缺乏,咳,咳嗽及胸部,体,体征，易与,其,其他热性疾,病,病相混。如,同,同时有呕吐,、,、头痛、谵,妄,妄及惊厥等,表,表现，那么,应,应与中枢神,经,经系统感染,及,及中毒性菌,痢,痢鉴别。急,需,需X线以确,定,定诊断。有,时,时呕吐、腹,痛,痛很明显时,，,，特别是在,右,右下肺发生,肺,肺炎时，可,刺,刺激膈肌以,致,致在右下腹,也,也出现腹痛,，,，很像急性,阑,阑尾炎。支,气,气管结核合,并,并肺段病变,或,或干酪性肺,炎,炎的体征与X线所见，,可,可与大叶性,肺,肺炎相似，,但,但发病缓慢,，,，肺部阴影,消,消失缓慢，,结,结核菌素试,验,验阳性，有,助,助于鉴别。,此,此外，还应,与,与其他病原,引,引起的肺炎,如,如肺炎杆菌,肺,肺炎、支原,体,体肺炎鉴别,。,。,第二十一页,，,，共二十三,页,页。,并发症,未经适当治,疗,疗，,5%,10%,的患者可并,发,发脓胸，,1,5%,20%的,患者可引起,脑,脑膜炎、心,包,包炎、心内,膜,膜炎、关节,炎,炎、中耳炎,等,等肺外感染,。,。文献也有,重,重症肺炎链,球,球菌合并溶,血,血尿毒综合,征,征的报道，,并,并且有较高,的,的死亡率。,抗,抗生素治疗,后,后并发症心,包,包炎、心内,膜,膜炎、关节,炎,炎，现已少,见,见。但文献,报,报道引起肺,脓,脓肿、脓胸,的,的患者有增,加,加的趋势。,严,严重病例可,引,引起感染性,休,休克、急性,呼,呼吸窘迫综,合,合征。也可,合,合并脑水肿,。,。出现头痛,、,、颈强直等,脑,脑膜刺激征,。,。重症时可,有,有惊厥、谵,妄,妄及昏迷等,中,中毒性脑病,的,的表现，甚,至,至有因脑水,肿,肿而发生脑,疝,疝者。,第二十二页,，,，共二十三,页,页。,内容总结,儿童社区获,得,得性肺炎,肺炎链,球,球菌肺炎。,患,患儿系G1P1足月顺,产,产，生后无,窒,窒息，智力,体,体力发育同,正,正常同龄儿,。,。最初数日,多,多咳嗽不重,，,，无痰，后,可,可有痰