Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,术后出血的诊断和处理,陈映群,术后出血的诊断和处理陈映群,1,术后出血,发生率：外科病人术后出血是常见的合并症，几乎所有手术术后都留有引流管或引流片，跟手术部位、手术创伤大小及术者操作技术等多因素有关。,原因：术后出血的原因很多，不同部位手术其出血原因不完全相同，大致可分为外科出血和非外科出血，出血原因及出血量不同，临床相应处理方法及力度不同。,加强观察引流量、颜色及监测HR、BP、HB、PLT及凝血功能指标等，判定出血量、原因及给予相应处理。,术后出血发生率：外科病人术后出血是常见的合并症，几乎所有手术,2,正常生理止血与凝血,正常人体完善的凝血机制与血管收缩、血小板凝聚和血液凝固三个环节有关。,血管损伤刺激引起局部缩血管反应，血管立即收缩，血管内膜损伤暴露内膜下组织和释放组织因子可激活血小板聚集、内源性凝血系统和外源性凝血系统，局部形成血凝块、止血栓，有效止血。,正常生理止血与凝血正常人体完善的凝血机制与血管收缩、血小板凝,3,术后出血的诊断与相关处理课件,4,术后出血的诊断与相关处理课件,5,纤维蛋白溶解过程,血管激活物,组织激活物 a2-巨球蛋白,依赖于因子X a1-抗胰蛋白酶,纤溶酶原激活物 抗纤溶酶,（+）,纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶抑制物,（）,（+）,纤维蛋白及纤维蛋白原 纤维蛋白降解产物,纤维蛋白溶解过程 血管激活物,6,术后出血原因,术后出血的原因很多，不同部位手术其出血原因不完全相同，出血大致可分为外科出血和非外科出血。,术后出血原因术后出血的原因很多，不同部位手术其出血原因不完全,7,术后出血,外科出血 非外科出血,外出血 内出血 遗传性 获得性,胸腹腔 呕血、咯血 血容量下降 胸膜腔 血友病 DIC；大量输血；肝胆,引流 伤口出血 HR增快 后腹膜 （A、B）疾病及肝移植；抗凝药,BP下降 出血 物：阿司匹林、华法林、,Hb/HCT下降 肝素；VitK缺乏；血小,板减少或功能障碍（药物、,化疗、免疫、脾亢、脓,400ml/h 毒血症等）,200ml持续3小时 通知外科医生是否,引流液的Hb5g/dl 手术止血？,术后,8,外科出血,多系局部出血，大部分为手术处理不当所致，如结扎线脱落、出血点遗漏等。,术后应认真监测各项生命体征和生理指标，观察引流量，以便确定是否有活动性出血，及时通知外科医生，必要时再次手术止血。,临床表现：有效循环血容量不足引起，心率、血压、尿量、呼吸、意识等变化。,外科出血多系局部出血，大部分为手术处理不当所致，如结扎线脱落,9,正常人体体液组成,组织间液10.5L（15%),细胞外液14L（20%）,血浆容量3.5L,动脉系统1L（20%）,体内总液体量42L（60%）血容量（BV）5L,静脉系统3.5L（70%）,（70kg）,红细胞容量1.2L,毛细血管0.5L（10%,）,细胞内液28L（40%）,肌肉、器官及其它26L,正常人体体液组成,10,出血临床表现,临床表现,失血（ml）,2000,失血占血容量（%）,40,脉搏（bpm）,100,120,140,血压,正常,正常,呼吸（bpm）,14-20,20-30,30-40,40,尿量(ml/h),30,15-30,5-15,正常2倍,治疗,发现出血，立即停药。,大量出血用鱼精蛋白硫酸盐对抗，用药比例1mg:1mg。,（二）肝素（heparin）肝素：抑制各凝血因子的活性,18,（三）华法令（warfarin）,华法令:为双香豆素衍生物。本药通过和VitK竞争与肝脏有关酶蛋白结合，阻断因子II,VII,IX,X合成过程中的谷氨酸-羟基化，使凝血因子失活或直接抑制凝血酶原和凝血因子在肝脏的合成。,本药主要用于心脑血管疾患，如静脉栓塞，肺栓塞，房颤引起栓塞及PTCA、瓣膜术后等。,治疗,发现出血立即停药,适量给VitK或FFP,（三）华法令（warfarin）华法令:为双香豆素衍生物,19,维生素K缺乏症：,病因 VitK为凝血因子II,VII,IX,X-羟基化所必需其缺乏可致严重出血。,临床表现 VitK为脂溶性维生素。在肠道吸收不良综合征如腹泻，肠炎；长期严重脂肪吸收障碍或胆道阻塞；长期使用抗菌素（如头孢三代），破坏了肠道合成VitK菌群等均可致VitK缺乏。临床表现为明显的出血倾向，如瘀斑，牙龈出血，血肿，血尿等。,诊断,有VitK 缺乏的原因，PT延长（正常2倍）。,直接测定依赖VitK的凝血因子（II,VII,IX,X）,治疗,肠道吸收不良综合征，预防给药，VitK。病因治疗。,明显出血倾向或严重出血给VitK20-40mg/d,iv。,维生素K缺乏症：病因 VitK为凝血因子II,VII,I,20,血小板减少或功能障碍：,血小板：释放细胞颗粒中的血栓素A2和5-羟色胺，强烈收缩,血管，同时在血管损伤处聚集形成栓子。,病因：,1.血小板减少：可因生成减少；正常骨髓被代替；无效性血小板生成；血小板破坏增加；分布异常；稀释等。,2.血小板功能异常：遗传性：血小板无力症，巨血小板综合症等。获得性：抑制血小板功能药物；肾衰，尿毒症等。,诊断,1.在存引起血小板减少或功能障碍的病因。,2.常见鼻出血、紫癜、皮肤粘膜出血点或活动性出血。,3.BT延长血小板10万/L,可接受手术；2万/L自发出,血；肝心脾肺血液等，峰值一般为45ug/ml，静注后有效血药浓度可维恃35小时，静注则排出63?17，其余为乙酰化衍生物。,适应证：本品主要用于因原发性纤维蛋白溶解过度所引起的出血，包括急性和慢性、局限性或全身性的高纤溶出血，后者常见于癌肿、白血病、妇产科意外、严重肝病出血等。,用法用量：静脉注射或滴注 一次0.10.3g，一日不超过0.6g。,药代学：体内分布浓度依次为肾肝心脾肺血液等，峰,26,（二）、酚磺乙胺，又名止血敏,药效学：本品能使血管收缩，降低毛细血管通透性，也能增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果。,药代学：静注后1小时血药浓度达高峰，作用持续46小时，大部分以原形从肾排泄，小部分从胆汁、粪便排出。,适应症：用于防治各种手术前后的出血，也可用于血小板功能不良、血管脆性增加而引起的出血。,用法用量；1、肌肉或静脉注射 一次0.25-0.5g，一日0.5-1.5g。静脉滴注：一次 0.25-0.75g，一日2-3次，稀释后滴注。2、预防手术后出血 术前15-30分钟静滴或肌注0.25-0.5g，必要时2小时后再注射0.25g。,（二）、酚磺乙胺，又名止血敏药效学：本品能使血管收缩，,27,(三)、注射用血凝酶（巴曲亭、立止血）,药理作用：,注射U的注射用蛇毒血凝酶后20分钟，健康正常成年人的出血时间测定会缩短至1/2或1/3，这种止血能保存23天。注射用蛇毒血凝酶仅有止血功能，并不影响血液的凝血酶原数目，因此，使用本品无血栓形成危险。注射后仅在出血部位产生止血作用而在血管内仅有去纤维蛋白原作用，没有血栓形成和凝血作用。小剂量(1-2U/次)时用作止血药，但不会使血管内 的纤维蛋白原明显减少；大剂量(50U/次)时用作血液抗凝药，在血管内只使纤维蛋白原明显减少，但对血小板及其他凝血因子的数量无影响。其作用机制主要是因本品内含两种使血液凝固的酶，即类凝血酶和类凝血激酶：前者能促进出血部位的血小板聚集形成白色栓子(血小板血栓)，而产生止血效应。而后者和血液中的凝血激酶均依靠血小板第因子(磷脂)所激活，促使凝血酶原变成凝血酶。也可活化因子，并影响因子，因而对血液产生凝血和止血的双重作用。当大剂量使用时，由于其具有较强的去纤维蛋白原作用，能明显降低血液的纤维蛋白原，可使血液粘度和凝血性下降，故大剂量是作为血液的抗凝药应用的。,(三)、注射用血凝酶（巴曲亭、立止血）药理作用：注射,28,【药代动力学】：,巴曲酶（立止血、蛇凝血素酶、立止拉血、血凝酶、凝血酵素）参考资料：本品局部用药于0.5-1min 止血；肌内、皮下及腹腔注射后20-30min起效，止血作用持续2448h；静注后5-10min药物作用达峰，疗效持续24h，t1/2为3-10h，用药出血时间缩短40-70。,【适应证】：,本品可用于需减少流血或止血的各种医疗情况，如：外科、内科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等临床科室的出血及出血性疾病；也可用来预防出血，如手术前用药，可避免或减少手术部位及手术后出血。,【用法用量】：,临用前，用灭菌注射用水使溶解后，静注、肌注或皮下注射，也可局部用药。一般出血：成人12单位（12支）；儿童0.30.5单位（约1/31/2支）。紧急出血：立即静注0.250.5单位（1/41/2支），同时肌肉注射1单位(1支)。各类外科手术：术前一天晚肌注1单位(1支)，术前1小时肌注1单位(1支)，术前15分钟静注1单位(1支)，术后3天，每天肌注1单位(1支)；咯血：每12小时皮下注射1单位(1支)，必要时，开始时再加静注1单位(1支)，最好是加入10ml的0.9%NaCl液中，混合注射；异常出血：剂量加倍，间隔6小时肌注1单位(1支)，至出血完全停止。,【药代动力学】：巴曲酶（立止血、蛇凝血素酶、立止拉血、血凝酶,29,（四）、凝血酶,药效学：促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白,应用于创口，使血液凝固而止血。,适应症：用于手术中不易结扎的小血管止血、消化道出血及外伤出血等。,用法用量：、局部止血 用灭菌氯化钠注射液溶解成2uml的溶液喷雾或用本品干粉喷洒于创面。、消化道止血 用生理盐水或温开水（不超）溶解成 单位ml的溶液，口服或局部灌注，也可根据出血部位及程度增减浓度、次数。,（四）、凝血酶药效学：促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白,应用,30,