*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,甲状腺炎的诊治,1,甲状腺炎的诊治1,甲状腺炎,是一类累及甲状腺的异质性疾病。由自身免疫、微生物感染、慢性硬化、药物、损伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏，其病因不同，组织学特征各异，临床表现及预后差异较大。可表现为甲状腺功能正常、一过性甲亢或甲减，少数病人发展为永久性甲减。,2,2,急性化脓性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎,肉芽肿性（亚甲炎）,淋巴细胞性（无痛性）,散发性甲状腺炎,产后甲状腺炎,慢性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）,慢性纤维性甲状腺炎,3,急性化脓性甲状腺炎3,亚急性肉芽肿性甲状腺炎,4,亚急性肉芽肿性甲状腺炎4,患病情况,甲状腺疾病的5%,发生率4.9/10万/,年,男:女=1：3-6,450,岁女性发病率最高,5,患病情况5,病因,1.,病毒感染,柯萨奇病毒,腮腺炎病毒,流感病毒,腺病毒,2.,遗传,多项报道显示HLA-B35,阳性者易感性高,6,病因1.病毒感染6,病理生理,甲状腺滤泡上皮破坏和滤泡完整性丧失,甲状腺激素和异常碘化物释放入血,T3 T4增高,TSH减低,T3 T4逐渐下降，以至低于正常,TSH开始高于正常,甲状腺滤泡上皮和滤泡逐渐恢复,T3 T4 升至正常,TSH降至正常,7,病理生理甲状腺滤泡上皮破坏和滤泡完整性丧失7,临床表现,中年（30-50岁），女性为男性的3-6倍,季节性（,夏秋季与肠道病毒高峰一致,），地区性,发病前有上呼吸道感染前驱症状,肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 发热 颈淋巴结可肿大,典型临床表现分为：,甲亢期、过渡期、甲减期和恢复期,8,临床表现中年（30-50岁），女性为男性的3-6倍8,甲亢期(早期 2-6W),1甲状腺部位逐渐或骤然疼痛,转头吞咽加重，可有颈后、耳后、甚至同侧手臂的放射痛,2甲状腺明显肿大，质硬、压痛，开始时仅为一侧或一侧的某部分，不久就会累及两侧，可伴有结节,3全身症状：发热、乏力,4甲亢症状：怕热、心悸、多汗等，一般持续2-4周,5血白细胞轻中度增高,9,甲亢期(早期 2-6W)9,6.ESR 明显增高 40mm/h 以上,7.甲功：T3，T4增高，TSH降低,8超声：甲状腺增大，内部回声低，局部压痛,分界模糊，低回声内血流稀少，周边血供丰富,9.同位素扫描：图象残缺或显影不均，有时一叶残缺,10.摄碘率低，分离现象,11.甲状腺活检：特征性多核巨细胞或肉牙肿样改变,10,10,过渡期和甲减期（中期）,上述异常逐渐减弱，自限性，大多持续数周-数月可缓解，少数迁延1-2年，大部分不出现甲减，部分成为永久甲减,恢复期（晚期）,症状好转，甲状腺肿和结节消失,11,过渡期和甲减期（中期）11,病程长短不一，数周至半年以上，一般2-3,月，,年复发率2%,甲亢期,过渡期,甲减期,恢复期,T4,正常,T3,正常,TSH,正常,RAIU,0-2%,2-5%,反跳上升,正常，可轻度高,持续时间,2-6W,4W,2-4W,12,甲亢期过渡期甲减期恢复期T4正常T3正常T,诊断,甲状腺肿大，疼痛、质硬,上呼吸道感染前驱症状,全身症状,一过性甲亢,ESR增快,摄碘率下降，双向分离现象,甲状腺活检有巨细胞和肉芽肿变,13,诊断13,鉴别诊断,甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血,甲状腺癌,桥本氏甲状腺炎,亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛、无病毒感染、ESR正常、活检）,侵袭性纤维性甲状腺炎及结核肉芽肿,急性化脓性甲状腺炎,14,鉴别诊断14,治疗,对症治疗:,轻度 非甾体抗炎药,重度 糖皮质激素，强的松10mg，3次/日，持续6-8周,起始剂量要足，缓慢减少剂量，停药要慢,过快减量，过早停药，使病情反复,过快减量 过早停药 使病情反,15,治疗15,甲功异常的治疗：,甲亢 不用碘放疗和抗甲状腺药物，常用B阻滞剂心得安对症,甲减 一过性:无需甲状腺激素替代，除非甲减症状非常明显时可小剂量应用,TSH分泌增加对甲状腺功能的恢复非常重要，,TSH,降低不利于恢复,永久性：激素替代,16,16,预防与预后,增强抵抗力，避免上呼吸道感染、咽炎,预后良好，自然缓解，但可反复加重（持续数月至2年不等）,复发率：,2%-4%,，可数次反复发作,永久甲减10%,17,预防与预后17,桥本甲状腺炎,18,桥本甲状腺炎18,日本学者Hashimoto于1912年首先报道,桥本病 Hashimotos disease(HT),慢性淋巴细胞性甲状腺炎,Chronic lymphocytic thyroiditis(CLT),自身免疫性甲状腺炎(AIT),Chronic autoimmune thyroiditis,19,19,流行病学,HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增,女性多见，女性:男性 3-4:1,好发于30,-,50岁，产后、儿童,流行率：0.4-1.5%(中国),发病率：150/100 000(美国),0-0.5%(中国),高碘地区发病率增高,占甲状腺疾病的20-25%,20,流行病学20,病因和发病机制,遗传因素：HLA,环境因素：高碘、压力、污染等,自身免疫因素：Th1免疫异常，TPOAb（ADCC及补体介导的细胞毒作用）、TgAb、TSBAb；,与其它自身免疫性疾病(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血等)并存,其它：与出生的季节、乳腺癌、甲状腺恶性淋巴瘤有关,21,病因和发病机制21,病理,肉眼,弥漫对称肿大,包膜完整,增厚,光滑,切面灰白色,质韧如橡皮,或有大小不一灰色结节,组织学,不同程度淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化，淋巴滤泡形成，有嗜酸粒细胞（Askanazy）,22,病理22,临床表现,发病隐匿，早期无特殊表现,颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等,甲状腺功能异常的表现：,甲亢:心慌、出汗等,甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等,特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、淋巴细胞性间质性肺炎等,合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,23,临床表现发病隐匿，早期无特殊表现23,实验室检查和辅助检查,甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常,自身抗体：TPOAb TgAb 明显增高,摄碘率,(RAIU),：一般低于正常，也可高于正常,(,合并,Graves,病,),，早期可在正常水平,甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或甲状腺结节,核素扫描分布不均，不规则稀疏和浓聚区，边界不清或为冷结节,甲状腺穿刺活检有淋巴细胞、淋巴滤泡形成、嗜酸细胞、纤维化,24,实验室检查和辅助检查24,诊断,甲状腺肿大特别是峡部锥体叶韧大或不对称、或伴结节,临床凡患者具有典型的临床表现,只要血中TgAb或TPOAb阳性，就可诊断,同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上,甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值,超声检查对诊断本病有一定意义,25,诊断25,鉴别诊断,结节性甲状腺肿,单纯甲状腺肿,慢性纤维增生性甲状腺炎,Graves病,甲状腺癌,甲状腺恶性淋巴瘤,无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎,26,鉴别诊断26,治疗,甲功正常,仅有甲肿，压迫邻近器官或外观，可服甲状腺激素,若甲状腺小、无症状可随诊，但有提议用甲状腺激素,因为,A 可使甲状腺缩小,B 最终甲减，早期用药比最终好,一般不用糖皮质激素，除非疼痛肿大明显,27,治疗27,甲减时,必须用甲状腺激素,甲亢时,对症治疗：用B受体阻滞剂（心得安）,一般不用抗甲状腺药物，若要用，宜剂量小、时间短，并需密切复查甲功,不需手术和碘,131,治疗,28,28,手术治疗,一般不主张手术治疗,有以下情况考虑手术,高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤,压迫（尤气管）明显，药物治疗无法改善,合并GD并反复发作,术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗,29,29,预后,大多预后良好,自然发展为甲减趋势，以往认为是永久的，20%替代后甲功有自发恢复,有些肿大的甲状腺或结节可缩小或消失，由质韧变软,有较高发展为淋巴瘤危险，甲状腺癌发生率5-17%,30,预后30,谢 谢,31,谢 谢31,