,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颅内压增高的诊断与治疗,颅内压,是颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，,是脑组织,血液和脑脊液三者各自压力的总和。,正常脑脊液压力为,0,785,1,77KPa(80-180mmH,2,O),，,当压力超过,1.96 KPa(200mmH,2,O),时,称为颅内压增高,.,一 概述,二 颅内压增高的机制,脑脊液增多,颅内血液容积增加,脑容积增加,脑脊液循环,:,室间孔,CSF,由侧脑室脉络膜丛产生,侧脑室,导水管,中央孔，马、路氏孔,三脑室 四脑室,蛛网膜下腔,蛛网膜颗粒回吸收,大静脉窦,脑脊液循环,(,一,),脑脊液增多原因,1,脑脊液分泌增多,2,脑脊液循环阻塞,3,脑脊液回吸收障碍,脑脊液分泌增多,(1 ),脑脊液单纯分泌增多,(2),脉络丛发生病变,(3),发生脑膜炎,脑脊液循环阻塞,循环通路发育异常,存在引起循环通路阻塞的颅骨畸形,颅内肿瘤压迫,粘连性阻塞 如出血、炎症、外伤,脑脊液吸收障碍,蛛网膜颗粒闭塞,静脉窦血栓,颅底和大脑半球表面蛛网膜发生粘连,(,二,),脑容积增加,-,脑水肿,是引起颅内压增高的重要原因,根据脑组织水分增加的部位不同分为,血管原性脑水肿,-,即狭义脑水肿,细胞中毒性脑水肿,-,即脑肿胀,两种脑水肿的区别,病因 机理 性质 渗出液 水肿部位,脑外伤 毛细血管通 细胞外 血清滤液 白质,血管原性 脑炎 透性增加 水肿 血清蛋白质,脑水肿 肿瘤,脑血管病,细胞中毒 缺血 细胞膜通 细胞内 血清超滤液 灰质或,性脑水肿 缺氧 透性增加 水肿 白质,中毒,低钠,三 临床表现,头痛,呕吐,视乳头水肿,以上为颅内压增高三主征,为颅内压增高典型表现,.,头痛,-,为最常见,最早出现的症状,性质,:,诱发因素,:,部位,:,急性颅内压增高时,:,呕吐,原因,病变部位,发生时间,表现,与饮食无关,视乳头水肿,-,为颅内压增高的客观佐证,原因,出现时间,早期表现,后期表现,其他表现,单侧或双侧外展神经瘫,意识障碍,生命体征的改变,婴幼儿颅内压增高表现,颅内压增高的最严重后果,-,脑疝,脑疝,-,颅内压增高最严重后果,概念,指部分脑组织因颅内压力差而造成移位,当移位超过一定的解剖界限时,称为脑疝,.,由于疝出的脑组织压迫脑的重要结构 或 生,命中枢,若发现不及时或救治不力,可 导致严重,后果并危及生命,.,临床类型,最常见,最重要的有两种,小脑幕裂孔疝（又称颞叶钩回疝，简称钩回疝）,枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）,小脑幕裂孔疝,(,钩回疝,),颅内压增高的症状明显加重,意识障碍,动眼神经麻痹,应与结脑颅神经瘫鉴别,锥体束受损,去脑强直,生命体征改变,枕骨大孔疝,颈,、,枕部疼痛,后组颅神经受累,瞳孔改变,生命体征改变,以急性枕骨大孔疝明显,可迅速表现呼吸、循环功能紊乱,以呼吸 的改变更具有特征性,.,钩回疝与枕骨大孔疝比较,共同点：,都是脑干受压和移位,不同点：,钩回疝 常因幕上病变引起，多有不同程度,的意识障碍，疝侧瞳孔的改变有特点，呼吸障,碍常见于晚期，病程相对较长，进展缓慢。,枕大孔疝多由幕下病变所致，慢性者常无,意识障碍，瞳孔改变常为对称性，急性者常表,现呼吸突然停止，病程短，进展快。,四 诊断,应包括三项内容,：,确定颅内压增高存在,确定颅内压增高的程度,确定颅内压增高的病因,（一）确定颅内压增高是否存在,头痛，呕吐及视乳头水肿,是确定颅内压增高存在的,依据，但三者同时具备者并不多见，尤其是早期患者。,头痛,是最早，也是最多的症状，但能引头痛的大多并非本病,引起，应与其他疾病鉴别。,头痛伴有呕吐者,尤其是头痛对解热镇痛药无效，而对脱,水降颅压效果明显者应高度怀疑。,视乳头水肿,是颅内压增高的有力佐证，但出现较晚，对疑,似病例应动态观察眼底变化。,腰穿测压,虽有助于诊断，但对已明确或高度疑似病例应当,慎重，以免诱发脑疝。,（二）判定颅内压增高的程度,并非仅指颅内压力的具体数值，更为重要的是根据有无脑干受累（即意识,、,瞳孔,、,呼吸等生命体征变化）来推断颅内压增高的程度和严重性。,（三）确定颅内压增高的原因,临床通常根据患儿的起病方式，进展速度，生命体征变化及有无视乳头水肿进行归类，分型，以缩小导致颅内压增高的疾病谱范围，再通过相应辅助检查来查明原因。具体分,4,型。,1,急性型,起病方式,:,起病突然，颅内压增高及脑功能,受损体征迅速出现，常在数日内达高峰。,表现,:,血压升高,、,脉博减慢,、,呼吸减慢 且不,规则等生命体征变化明显，而视乳 头,水肿尚未形成。,常见于：,颅脑外伤、急性颅内感染,、,中毒性,脑病、急性脑血管病及各种原因所,致的脑缺血、缺氧等。,2,亚急性型,起病方式：,亚急性起病，进展较快，数日至,十几日内达高峰。,表现：,生命体征稍有改变，视乳头水肿,常较明显，眼底可见出血。,常见于：,颅内转移瘤、颅内感染,、,脑脓肿、,外伤性颅内血肿等。,3,慢性型,表现,:,起病缓，进行性缓慢加重,多无生,命 体征改变，视乳头水肿明显。,常见于,:,颅内占位性病变。,4,慢性型急性加重,表现,:,慢性型患者，突然或急性加重，,迅速出现脑疝前驱症状。,常见于,:,颅内占位性病变后期，,颅内肿瘤坏死、出血等。,五 治 疗,（一）一般处理,应卧床，密切观察意识，瞳孔及各项生命,体征变化,频繁呕吐者应禁食，输液量应以维持出入,量平衡为度，勿过多、过快，注意电解质,和酸硷平衡。,3,预防和及时处理各种诱发因素,4,保持呼吸道通畅,（二）降低颅内压,1,脱水降颅压,(1),高渗性脱水剂,20,甘露醇 用药后,10,15,分钟起效，可维持,4,6,小时，每次按,5-10ml/Kg,快速静点，每,4,6,小时可重复使用。,10%,甘油果糖 作用温和，危重者可与甘露醇并用，,每日,1-2,次，成人每次,250ml,（,2,小时,内滴完），每日,1,2,次。,(2),利尿性脱水剂,速尿 每次,0.5,1mg/kg,每日,2,4,次，,iv or im,.,2,肾上腺皮质激素,作用机制,:,具有稳定细胞膜，保护或修复血脑屏障,降低毛细血管通透性等作用，对脑水肿，尤其是血管原性脑水肿有预防和治疗作用，且预防优于治疗。应尽早应用。,剂量,:,Dex :0.2-0.3mg/kg.d,分,2,3,次应用。,3,其他降颅压方法,手术减压,适用于颅内急性局限性病变，,可做,:,颞肌下减压术或枕下减压术。,亚低温疗法,可降低脑代谢、减少脑耗氧，从而,增加脑细胞对缺氧的耐受性。,(,三,),病因治疗,对病因已明确者应给予相应治疗,这是最有根本,最有效的治疗方法,.,如,:,控制颅内感染、中毒者使用恰当的解毒药、切除肿瘤、清除颅内血肿等,.,脑疝的治疗,1,诊断的同时,应立即给予快速静注高渗性降,颅压药,.,2,呼吸骤停者,立即进行气管插管辅助护吸,.,3,有脑积水脑室扩大者可紧急行脑室穿刺,缓,慢释放脑室液,后行脑室引流,以缓解病情,.,4,应尽快对原发病灶,(,肿瘤、脓肿、血肿,),清除,术或对药物治疗无效者行减压姑息术,.,颅内压增高的治疗原则,病因治疗,对症治疗,降颅压,脱水,限制液体入量,保持水电解质及酸硷平衡,吸氧,激素,亚低温疗法,脑室引流,手术减压,