单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,背 景,心力衰竭是各种心血管病的共同通路，而右心衰是心衰的共同最终通路。,其,发病率、患病率、病残率和死亡率均很高,。,目前国内外尚没有制定专门的右心衰诊治指南和（或）专家共识，右心衰处理缺少规范，诊疗水平参差不齐,。,中华医学会心血管病分会制定,的,“,中国右心衰竭诊断和治疗专家共识”,全文,2012,年,6,月发表于,中华心血管病杂志,第,40,卷第,6,期。,第1页/共29页,背 景心力衰竭是各种心血管病的共同通路，而右心衰是心衰的,1,专家共识的主要内容,右心衰竭的病因,右心衰竭的病理生理学与发病机制,右心衰竭的临床表现,右心衰竭的实验室检查,右心衰竭的诊断、分期和分级,右心衰竭的治疗,导致右心衰竭几种主要基础疾病的诊断和处理,第2页/共29页,专家共识的主要内容 右心衰竭的病因第2页/共29页,2,右心衰竭的定义,右心衰竭（,RHF,）是发生在右心收缩和,/,或舒张功能障碍，不足以产生机体所需心排出量或不能形成正常充盈压时所出现的一种临床综合征。,RHF,诊断至少具备两个特征：与,RHF,一致的症状与体征；右心结构和,/,或功能异常或心内压增加,的,客观依据。,第3页/共29页,右心衰竭的定义右心衰竭（RHF）是发生在右心收缩和/或舒张功,3,右心衰的流行病学,美国右心衰患病率为,5%,，和左心衰相当，我国右心衰患病率尚无流行病学数据。,我国先心病,患,者约,200,万例，以每年,10,万例速度增长，北京,等,农村,15,岁及以上人群,COPD,患病率平均为,3,，,风心瓣膜病,、,特发性肺动脉高压,、,肺血栓栓塞症,、,结缔组织病相关性肺动脉高压,等均是右心衰常见病因。,冠心病和高血病,等,左心疾病所致慢性心力衰竭可进一步发展为肺动脉高压和右心衰竭。,第4页/共29页,右心衰的流行病学 美国右心衰患病率为5%，和左心衰相当，我国,4,右心衰的病因,右心室压力和,/,或容量负荷过度,：,慢性左心衰是致右室压力负荷过重最常见原因,，其他如,肺栓塞,、,肺动脉高压,、,COPD,等,呼吸系统疾病,/,低氧相关肺动脉高压,、,肺动脉瓣狭窄,致,右室流出道梗阻,等。,三尖瓣、肺动脉瓣返流,、,房间隔缺损等先天性心脏病等,可导致,容量负荷过度。,右心室心肌自身病变,：,右室梗死和缺血,、,右室心肌病,等。,心包疾病和体循环回流受阻,：,缩窄性心包炎,、,三尖瓣狭窄,等。,第5页/共29页,右心衰的病因右心室压力和/或容量负荷过度：慢性左心衰是致右室,5,右心衰的病理生理学与发病机制,右心室高顺应性特点，其对容量,负荷,适应性较强，而对压力,负荷,不能很好适应,，,有关神经激素系统过度激活导致右心衰机制研究较少，推测与左心衰竭机制相似，,儿茶酚胺,、,RAS,、,利钠肽、内皮素,等,神经,内分泌,因子过度活化,、,炎症反应,、,氧化应激,等导致,右室心肌重构、心肌细胞凋亡,、,基因异常表达,、,水钠潴留,等。,第6页/共29页,右心衰的病理生理学与发病机制右心室高顺应性特点，其对容量负荷,6,右心衰的临床表现,症状：,劳力性呼吸困难、疲乏,，,消化道症状,，,浮肿,，,夜尿增多,，,心悸,等。,体征：,原有心脏病的体征,，,发绀,，,心脏增大,，,病理性心音及杂音,，,P2,亢进,，,Graham-Stell,杂音,体循环淤血征，晚期,消瘦甚至恶病质,。,第7页/共29页,右心衰的临床表现症状：劳力性呼吸困难、疲乏，消化道症状，浮肿,7,右心衰的实验室检查,心电图,、,X,线胸片,：无,特异性应密切结合临床。,超声心动图,：,是筛查右心衰病因的重要手段，也可用,于,病情监测,。,心肌做功指数（,MPI,）又称,Tei,指数,，,定义为右室等容收缩时间（,ICT,）,+,等容舒张时间（,IRT,）与射血时间（,ET,）比值，被认为是评价右室整体功能有价值指标，且不受心率、右室形状、前后负荷等因素影响,。,实时三维超声（,RT-3DE,）可与,MRI,三维成像媲美,。,放射性核素显像,、,磁共振成像,、,右心导管血流动力学检查,。,六分钟步行距离,、血清,BNP,等。,第8页/共29页,右心衰的实验室检查心电图、X线胸片：无特异性应密切结合临床,8,右心衰的诊断,目前尚无国际公认诊断标准。专家委员会建议采用下述标准：,存在右心衰症状和体征的组合。,存在右心结构，功能和心腔内压力增高的客观证据,（,主要来自影像学检查，包括超声心动图，核素，磁共振等,）,。,存在可能导致右心衰病因,（尤其,是左心衰，肺动脉高压,，,右室心肌病变,，,右,心,瓣膜病和某些先心病,）,。,急性右心衰可根据引起右心衰疾病（如肺栓塞或右,心,梗）,，,导致急性发作的低血压和休克而诊断。,第9页/共29页,右心衰的诊断目前尚无国际公认诊断标准。专家委员会建议采用下述,9,右心衰的分期和分级,可依据类似左心衰分期,划分,为四,个阶段：,阶段,A:,有右心衰高危因素，无心脏结构变化及心衰症状和体征。,阶段,B:,有,右心衰或结构性变化，但无心衰症状。,阶段,C:,有右心衰或结构性变化，伴有右心衰症状和,/,或体征。,阶段,D:,难治性右心衰，虽积极治疗，休息时也出现严重症状。,纽约心脏病协会心功能分级,（分四级）,可用于右心衰竭。,第10页/共29页,右心衰的分期和分级可依据类似左心衰分期划分为四个阶段：第10,10,右心衰不同阶段治疗原则,阶段,A,：积极治疗原发病，改善生活方式，戒烟酒，加强锻炼。,阶段,B,：强化原发病治疗,（,瓣膜,病,，先心病,手,术，积极治疗肺动脉高压等,）,。与左心衰不同，第一大类肺动脉高压致右心衰，不建议用,ACEI,、,ARB,、,-,阻滞剂,(,可能,导致体循环压力明显下降，矛盾性肺动脉压升高、心衰加重、诱发肺水肿等危险,),阶段,C,：加用强心、利尿治疗，可考虑起搏治疗,（,CRT,、,AICD,）,，对部分先心病、瓣膜病和慢性血栓性肺动脉高压可,行,手术治疗。,阶段,D,：,以上治疗,基础上,，,考虑房间隔造口术、右室辅助装置、肺移植或心肺联合移植。,第11页/共29页,右心衰不同阶段治疗原则阶段A：积极治疗原发病，改善生活方式，,11,一 般 治 疗,去除诱因：,如,感染、劳累、妊娠、分娩,（推荐硬膜外麻醉终止）等。,SaO,2,92%,者，在乘飞机时应给氧疗,。,改善,生活方式：盐,2g/,日,戒烟酒,，,避孕,(,因雌激素可增加静脉血栓风险，建议,用,避孕用具,),。,氧疗：可改善重要脏器缺氧，降低肺动脉阻力，减轻心脏负荷。,建议,SaO,2,90%,者常规氧疗，肺心病,PaO,2,60mmHg,时,，,持续,15h/,日,低流量氧疗，维持,PaO,2,60mmHg,。,康复治疗：呼吸锻炼和运动,等,专业康复治疗,。,健康教育,、,心理与精神治疗,。,第12页/共29页,一 般 治 疗去除诱因：如感染、劳累、妊娠、分娩（推荐硬膜外,12,药物治疗,利尿剂：,COPD,者应避免用强利尿剂所致代谢性碱中毒，使用期间须监测血气分析、血电解质。,洋地黄制剂：缺氧和低血钾易发生洋地黄中毒，,COPD,者慎用。,抗凝治疗：因体循环瘀血，卧床，易合并静脉血栓，发生肺栓塞，可用低分子肝素或华法林抗凝。,血管活性药物：多巴酚丁胺和多巴胺。,ACEI,与,受体阻滞剂：在全心衰，,ACEI,能增加右室射血分数，减少右室舒张末容量，减轻右室充盈压；,阻滞剂卡维地洛或比索洛尔能改善右室功能。,第13页/共29页,药物治疗 利尿剂：COPD者应避免用强利尿剂所致代谢,13,非药物治疗,因左右室不同步可使右心衰恶化，左右心室同步治疗可改善心衰。,常合并,QRS,间期明显增宽，当,QRS,间期大于,180ms,时，易发室速和心脏猝死。治疗原发病可减少室性心律失常发生，如开通狭窄冠脉，矫正心脏畸形，解除瓣膜狭窄，降低肺动脉压，控制右心衰；对可诱发的单型室速可行射频消融治疗，对发生猝死可能性大者建议植入,ICD,。,第14页/共29页,非药物治疗 因左右室不同步可使右心衰恶化，左右心室同,14,不同基础病导致右心衰的治疗,第15页/共29页,不同基础病导致右心衰的治疗第15页/共29页,肺动脉高压与右心衰,肺动脉高压（,PH,）指各病因引起肺血管床结构和,/,或功能改变，导致肺血管阻力进行性升高为特点的临床综合征。终右室扩张，心力衰竭，甚至死亡。,以静息状态下右心导管所测肺动脉平均压,25mmHg,为诊断标准。,动脉型肺动脉高压（,PAH,）是其分类中第一大类，其诊断标准是肺动脉平均压,25mmHg,，且肺毛细血管楔压（,PCWP,）,15mmHg,。,第16页/共29页,肺动脉高压与右心衰 肺动脉高压（PH）指各病因引起肺,16,2008,年美国,Dana Point,肺动脉高压分类,1.,动脉型肺动脉高压（,PAH,）,1.1,特发性肺动脉高压,1.2,可遗传性肺动脉高压、骨形成蛋白受体、不明基因等,1.3,药物和毒物所致的肺动脉高压,1.4,相关性肺动脉高压、结缔组织病、,HIV,感染、门脉高压、先心病等,1.5,新生儿持续性肺动脉高压,1.6,肺静脉闭塞性疾病（,PVOD,）和,/,或肺毛细血管瘤病,(PCH),2.,左心疾病所致肺动脉高压（收缩和,/,或舒张功能不全、瓣膜病）,3.,肺部疾病和,/,或低氧所致肺动脉高压（慢性阻塞性肺疾病等）,4.,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,5.,原因不明和,/,或多因素所致肺动脉高压（血液系统疾病、结节病、肿瘤等）,第17页/共29页,2008年美国Dana Point肺动脉高压分类1.动脉型,肺动脉高压右心衰治疗,基础病因治疗：先心病（艾森曼格综合征红细胞压积,65,时可放血治疗）及时行介入或外科手术，严重,PAH,或晕厥者避免过度体力活动。,钙通道阻滞剂：行急性肺血管反应性试验，阳性可选,CCB,。,特异性药物：前列环素类、内皮素受体拮抗剂（波生坦）、,5-,磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）。,非药物治疗：经皮球囊肺动脉扩张或支架置入术，经皮球囊房间隔造瘘术、肺动脉血栓内膜剥脱术、心肺移植术。,第18页/共29页,肺动脉高压右心衰治疗 基础病因治疗：先心病（艾森曼,18,第一大类肺动脉高压右心衰用药注意,硝酸酯类和硝普钠不能选择性扩张肺动脉，反因降低主动脉及外周动脉压加重右心缺血缺氧，增加肺动脉阻力，加快患者死亡，应避免使用。,ACEI,不能增加其运动耐量和改善血流动力学，反可因动脉压下降而使病情恶化；,阻滞剂亦会使患者运动耐量和血流动力学恶化。,第19页/共29页,第一大类肺动脉高压右心衰用药注意 硝酸酯类和硝普钠不,19,急性肺血栓栓塞急性右心衰治疗,一般治疗：监护、卧床、吸氧、纠正心律失常、抗休克等。,抗凝治疗：低危、中危者可抗凝治疗（肝素、低分子肝素），不推荐常规溶栓治疗。,溶栓治疗：高危（心源性休克和,/,或持续低血压）如无绝对禁忌证首选溶栓治疗，常用尿激酶或,rt-PA,，溶栓后继续抗凝治疗，有溶栓禁忌时可用导管碎栓或外科取栓。,第20页/共29页,急性肺血栓栓塞急性右心衰治疗 一般治疗：监护、卧床,20,COPD,右心衰治疗,积极治疗原发病：吸氧、解痉、平喘、祛痰、抗感染等，随低氧改善，心功能也将改善。,利尿剂：缓利、间歇、小量、联合、交替使用。,强心剂：对单纯右心衰效果差，选速效制剂从小剂量起用。,正性肌力药：小剂量多巴胺，多巴酚丁胺或米力农。,血管扩张剂：使用硝普钠等血管扩张剂时，应加大吸氧流量以克服血氧分压下降。,合理抗凝：可用普通肝素或低分子肝素，,7,10,天一疗程。,第21页/共29页,COPD右心衰治疗 积极治疗原发病：吸氧、解痉、平,21,ARDS,右心衰的治疗,控制感染，合理氧疗，减少毒素和缺氧对心肌损伤有助于预防和治疗右心衰。,合理机械通气：采用小潮气量，在保证氧合基础上尽量降低,PEEP,水平。,严格液体管理：既保证适当灌注又减少肺水肿。,正性肌力药：血压正常用多巴胺、多巴