单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心律失常的药物治疗希望何在,心律失常的药物治疗希望何在,第1页,心律失常病人药品治疗目标,针对病因：冠心病急性缺血，电解质紊乱，甲亢，心肌炎,合并基础疾病：高血压，冠心病，心肌病，心力衰竭，糖尿病,心律失常本身：房颤，室性心律失常,心律失常的药物治疗希望何在,第2页,心律失常病人临床特征,同一个心律失常病人，临床情况、心律失常发生机理、预后差异大原因：,病因差异,合并疾病种类、性质和严重程度差异,心功效情况,肾功效情况,心律失常的药物治疗希望何在,第3页,中国个别地域,9292,例房颤住院病例调查,年纪平均,65.5,岁（,18-99,），,60,岁以上,66.7%,高血压,40.3%,冠心病,34.8%,心衰,33.1%,风心病,23.9%,心肌病,5.4%,糖尿病,4.1%,左房,40mm64.9%,室率控制,82.8%,-,戚文航：中华心血管病杂志,；,31:913,心律失常的药物治疗希望何在,第4页,心律失常的药物治疗希望何在,第5页,心律失常的药物治疗希望何在,第6页,心律失常的药物治疗希望何在,第7页,抗心律失常药品分类,：钠通道阻滞剂,a,：,奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺,b,：,利多卡因，美西律，室安卡因，苯妥英钠，莫雷西嗪,c,：,心律平，氟卡尼,：,-,阻滞剂,：钾通道阻滞剂,：胺碘酮，索他洛尔，多菲力特，决奈达隆,：钙通道阻滞剂,其它：腺苷，硫酸镁，洋地黄,心律失常的药物治疗希望何在,第8页,美国房颤病人抗心律失常药品使用调查,464,家医院，,155731,例房颤住院病人,时间,-,年,69735,例（,44.8%,）使用抗心律失常药品转复房颤或维持窦律,LaPointe NMA et al:Am J Cardiol;101:1134,心律失常的药物治疗希望何在,第9页,心律失常的药物治疗希望何在,第10页,GISS-AF,试验中,74%,使用传统抗心律失常药,1442,例房颤病人（,40,岁）伴症状，复律后为窦性心律,合并心衰或,EF,40%,：,8%,，合并高血压,85%,，糖尿病,14.5%,使用胺碘酮,35%,，索他洛尔,7%,，,I,类,32%,Disertori.et al.N Engl J Med ;360;1606,心律失常的药物治疗希望何在,第11页,抗心律失常药品维持窦律益处,逆转心房电和组织重构,改进血液动力学,改进生活质量，减轻症状，增加运动耐量,恢复心房收缩功效,降低血栓栓塞事件？,心律失常的药物治疗希望何在,第12页,药品维持窦律问题,致室性心律失常作用,增加死亡率,心动过缓,器官毒副作用,房颤复发率高,复发时无症状,心律失常的药物治疗希望何在,第13页,心律失常的药物治疗希望何在,第14页,心律失常的药物治疗希望何在,第15页,治疗室性心律失常药品,快钠通道阻滞剂,-,阻滞剂,钾通道阻滞剂,钙通道阻滞剂,心律失常的药物治疗希望何在,第16页,药品治疗对死亡率影响,试验名称,入选病例标准,病例数,药品,随访时间,(,月,),死亡率,P,治疗组,对照组,CAST,心梗后,LVEF,降低,1455,英卡胺,氟卡胺,10,7.7%,3.0%,0.01,CAST,心梗后，,LVEF,40%,1325,莫雷西嗪,18,17%,3.0%,0.02,SWORD,心梗后，,LVEF,40%,3121,D-,索他洛尔,18,5.0%,3.1%,0.01,EMIAT,心梗后，,LVEF,40%,1486,胺碘酮,21,13.9%,13.7%,NS,CAMIAT,心梗后，,LVEF,40%,1202,胺碘酮,21,6.2%,8.3%,NS,GESICA,心梗后，,LVEF,35%,516,胺碘酮,24,33.5%,41.4%,NS,CHF-STAT,心梗后，,LVEF,40%,674,胺碘酮,45,39%,44%,NS,心律失常的药物治疗希望何在,第17页,长久药品治疗目标和问题,降低死亡率,降低致命性室性心律失常发生,问题，药品促心律失常作用；血液动力学恶化；缺血事件增多,改进生活质量,降低室性心律失常发作次数,问题：药品不良反应；心衰加重；药品促心律失常作用,死亡率增加,心律失常的药物治疗希望何在,第18页,对未满足植入,ICD,条件病人，,-,阻滞剂为一线用药，当用到足够剂量无效时，可试用胺碘酮或索他洛尔,在一些情况下，如心梗后病人，胺碘酮与,-,阻滞剂适用可能降低死亡率,ACC/AHA/ESC,室性心律失常处理指南,心律失常的药物治疗希望何在,第19页,抗心律失常药品希望何在？,Atrial fibrillation and the expanding role of catheter ablation:,Do antiarrhythmic drugs have a future?,Naccarelli GV and Gonzalez MD,J Cardiovasc Pharmacol:52;203-209,心律失常的药物治疗希望何在,第20页,Catheter ablation of atrial fibrillation has success rates that exceed currently available antiarrhythmic drugs.However,catheter ablation is an evolving technique that can result in complications,房颤导管消融后维持窦性心律成功率超出现有抗心律药品。然而它仍是一项发展中技术，有一些并发症。个别病人消融后仍需要抗心律失常药品治疗。,心律失常的药物治疗希望何在,第21页,Although catheter ablation procedures will continue to grow,the millions of atrial fibrillation patients who will require therapy will continue to make antiarrhythmic drug therapy an important part of our ongoing therapeutic armamentarium.,尽管导管消融应用将继续增加，但对于成千上万需要治疗房颤病人来说，抗心律失常药品仍将是主要治疗伎俩之一,心律失常的药物治疗希望何在,第22页,心律失常治疗和疗效评定复杂性,普通情况下，心律失常并非一个独立疾病,病因治疗,心律失常治疗,基础疾病治疗,非抗心律失常药,介入、外科,抗心律失常药,介入、外科、器械,非抗心律失常药,介入、外科、器械,硬终点：,死亡率，再入院次数和时间,替换终点：,心律失常控制，症状改进，心功改进，生活质量评分,心律失常的药物治疗希望何在,第23页,决奈达隆作用特点,多个钾通道阻滞剂,阻断钠，钙通道，抗交感活性,抗缺血，抗心房、心室颤动,对心功效和,LVEF,无显著影响,无胺碘酮肺纤维化和甲状腺不良作用,血浆半衰期短于胺碘酮,心律失常的药物治疗希望何在,第24页,决奈达隆（,dronedadron,）预防房颤病人死亡和住院试验（,ATHENA,试验）,入选,4628,例，阵发性或连续性房颤，,70,岁，前瞻性多中心抚慰剂对照，随机临床试验。随访最少一年,2/3,合并器质性心脏病，,1/3,合并冠心病。心功,/:21%:79%,治疗组降低住院风险,25%,（,P,0.001),总死亡率两组无区分，治疗组死亡,116,，抚慰剂组,139,（,P=0.176,）,心血管死亡降低,29%,（,P=0.034,）,Hohnloser SH.HRS,May 15,San Francisco,CA,心律失常的药物治疗希望何在,第25页,心律失常的药物治疗希望何在,第26页,心律失常的药物治疗希望何在,第27页,心律失常的药物治疗希望何在,第28页,心律失常的药物治疗希望何在,第29页,ACEI/ARB,抗心律失常作用机理,改进血液动力学，降低血压：,心腔压力,，牵拉,不应期,，动作电位时间,抑制血管担心素,介导纤维化：,血管担心素,AT,1,受体,TGF,1,合成增加,纤维组织形成,反抗血管担心素介导炎症反应,心律失常的药物治疗希望何在,第30页,ACEI/ARB,对心肌离子通道影响,细胞内血管担心素,L,型,ca,，,T,型,ca,有利于房颤机制形成；,ACEI,T,型,ca,ARB,（氯沙坦等）阻断,Kr,，,Ks,，,Kur,心律失常的药物治疗希望何在,第31页,不一样降压药对高血压病人新发房颤影响,VALUE,试验,共入选,15245,例高血压病人，,Valsantan,（,80-160 mg/d,）组,7649,例，,Amlodipine,（,5-10 mg/d,）组,7596,例,随访最长,6,年,新发房颤：,Valsantan,组：,3.67%,Amlodipine,组：,4.34%,Schmieder R E et al.J Hypertension;26:403,P=0.0455,心律失常的药物治疗希望何在,第32页,ACEI/ARB,预防房颤主要临床试验,心律失常的药物治疗希望何在,第33页,心律失常的药物治疗希望何在,第34页,心律失常的药物治疗希望何在,第35页,醛固酮拮抗剂降低心脏性猝死,心律失常的药物治疗希望何在,第36页,心律失常的药物治疗希望何在,第37页,他汀类药品抗心律失常作用机制,经过抗缺血作用降低心律失常发生,抗炎作用：抑制单核,/,巨噬细胞系统激活，降低炎性因子释放、降低,C,反应蛋白,改进血管内皮功效,抗氧化作用：超氧化物使钠电流降低，,Kur,增加，使传导减慢,改进自主神经功效,心律失常的药物治疗希望何在,第38页,他汀类药品对室性心律失常,(VA),作用,研究,病人数,方法,终点,结果,ASCOT-LLA,10350,阿托他汀,致命性,VA,无差异,P=0.054,MADIT-II,654,他汀类,ICD,干预,他汀组降低,P=0.01,AVID,362,降脂药,VA,复发,降脂药组降低60%,P=0.003,DEFINITE,458,他汀类,总死亡率,+,心脏骤停,他汀组降低78%,P=0.001,4 S,4444,辛伐他汀,心脏骤停,无差异,心律失常的药物治疗希望何在,第39页,他汀类药品预防心房颤动,(AF),研究,研究者,时间,病例数,病人特征,方法,观察时间,终点,Tveit,114,AF,48 h,40mg,普伐他汀,6,周,AF,复发,MIRACAL,3086,急性冠脉综合征,80mg,阿托伐他汀,16,周,AF,发生率,Chello,40,接收搭桥手术者,20mg,阿托伐他汀,3,周,术后,AF,发生率,Ozaydin,48,连续AF接电复律者,10mg,阿托伐他汀,3,月,AF,复发率,ARMYDA-3,200,接收心脏手术者,40mg,阿托伐他汀,30,天,术后,AF,发生率,Dernellis,130,阵发,AF,20-40mg,阿托伐他汀,4-6,月,AF,复发率,心律失常的药物治疗希望何在,第40页,心律失常的药物治疗希望何在,第41页,