Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,机械通气的应用技术和通气模式的选择,山东大学齐鲁医院 董亮,机械通气的应用技术,机械通气应用的指征,禁忌症和相对禁忌症,呼吸机与患者的连接,吸呼气切换方式,呼气末正压,双相状态调定,机械通气应用的指征,机械通气的目的在于：,（,1,）,改善肺气体交换：纠正低氧血症，缓解急性呼吸性酸中毒；,（,2,）缓解呼吸窘迫：降低呼吸氧耗，改善呼吸肌疲劳；,（,3,）改变压力,容量关系：避免或逆转肺膨胀不全，改善肺顺应性，避免进一步的肺损伤；,（,4,）容许肺和气道的修复；,（,5,）避免并发症。,机械通气应用的指征,判断是否行机械通气时，如果呼吸衰竭一般治疗方法无效者，可参考以下条件：,（,1,）呼吸频率大于,35,40,次,/,分或小于,6,8,次,/,分；,（,2,）呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；,（,3,）呼吸衰竭伴有严重意识障碍；,（,4,）严重肺水肿；,（,5,）,PaO,2,小于,50,mmHg,尤其是吸氧后仍小于,50,mmHg,；,（,6,）,PaCO,2,进行性升高，,pH,动态下降。,机械通气应用的指征,具体适应症：,（,1,）肺部疾病：,COPD,、,ARDS,、,支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。,（,2,）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；,（,3,）严重的胸部疾患或呼吸肌无力；,（,4,）心肺复苏。,禁忌症和相对禁忌症,（,1,）气胸及纵隔气肿未行引流者；,（,2,）肺大疱；,（,3,）低血容量性休克未补足血容量者；,（,4,）严重肺出血；,（,5,）,缺血性心脏病及充血性心力衰竭。,禁忌症和相对禁忌症,判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意：,（,1,）动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机；,（,2,）在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症；,（,3,）,撤机的可能性；,（,4,）社会和经济因素,。,呼吸机与患者的连接,1,鼻,/,面罩,用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻,/,面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。,2.,气管插管,经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。,3.,气管切开适应症：,(1),长期行机械通气患者；,(2),已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；,(3),头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者；,(4),解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺,呼吸机与患者的连接,吸,-,呼切换方式,常见的方式:,压力切换,容量切换,时间切换,流速切换，,即吸气达到预置的压力、容量、时间或流速则转为呼气。现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力,-,时间切换。,呼气末正压（,PEEP,）,调定,1.,使气道压处于正压水平，平均气道压升高。,2.,一定水平的,PEEP,，,通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎缩陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼吸末正压（,PEEPi,）,的对抗作用，有利于改善通气。,3.,功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，,Q,S,/Q,T,降低，,V/Q,改善。,4.,弥散增加。,呼气末正压（,PEEP,）,调定,PEEP,过高除对血流动力学产生不利影响外，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的,“,容积伤,”,（,volutrauma,）。,由此可见，,PEEP,的作用是双相的，临床上应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节,PEEP.,双相状态调定,持续气道正压（,continuous positive airway pressure,CPAP,）,气道压力释放通气（,airway pressure release ventilation,APRV）,双相正压气道通气（,biphasic,interminttent,positive airway pressure,BIPAP,）,持续气道正压,CPAP,（,continuous positive airway pressure,）,（1）定义：持续气道正压（,CPAP）,应用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时通气机不给予强制通气或其他通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。,CPAP,在呼气末给患者予正压支持，所以可防止肺泡塌陷，改善功能残气量（,FRC）,并提高氧合作用。就这些来说，,CPAP,的生理作用等于,PEEP。CPAP,与,PEEP,区别在于，,CPAP,是患者自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式，与是否应用通气机无关；而,PEEP,也是基础压力升高的一种通气，但是患者同时也应有其他方式的呼吸支持(如：,A/C，SIMV，PSV,等)。,持续气道正压,CPAP,（,continuous positive airway pressure,）,（2）,CPAP,的应用指征,功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。,气道水肿或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，0,SAS），,需要维持人工气道。,准备撤离通气机，在撤机的过程中应用,CPAP,改善肺泡稳定性和改善功能残气量。,持续气道正压,CPAP,（,continuous positive airway pressure,）,（3）,CPAP,的优缺点,优点：,能减轻肺不张，同时能维持和增加呼吸肌群的强度。因为,CPAP,时无其他辅助支持，患者要承担全部呼吸功。,CPAP,常用于撤机的过程中，与,SIMV,交换使用，随着患者呼吸肌群功能的改善,CPAP,的时间可适当延长。,应用,CPAP,时，由于患者仍与通气机相连接，在撤机时，如,EV,T,偏低，小于预定的警戒数值或出现呼吸暂停，通气机会报警，此时可改变,持续气道正压,CPAP,（,continuous positive airway pressure,）,缺点：应用,CPAP,时可引起心输出量的下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平即为,CPAP,。,当患者吸气使气道压低于,CPAP,水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使气道压维持在,CPAP,水平；当呼气使气道压高于,CPAP,时，呼气阀打开以释放气体，仍使气道压维持在,CPAP,水平。因此，,CPAP,实际上是一种自主呼吸模式，吸气,V,T,与,CPAP,水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。它与,PEEP,不同之处在于前者是通过对持续气流的调节而获得动态的，相对稳定的持续气道正压，而后者是通过在呼气末使用附加阻力装置获得一个静态的、随自主呼吸强弱波动的呼气末正压。,CPAP,的生理学效应与,PEEP,基本相似。,气道压力释放通气,（,airway pressure release ventilation,APRV）,（1）,定义 在气道压力释放通气（,APRV）,期间，患者在自主呼吸的基础上接受,CPAP，,在呼气时阀门间断打开，释放出一定的压力低于预先设置的压力或低于周围的压力，因而同时应用了两种水平的压力：,CPAP,水平、气道压力释放水平。气道压力释放后，仍保留,CPAP,水平。通气机需设置：,CPAP,水平、气道压力释放频率，气道压力释放的压力水平和气道压力释放的时期。,气道压力释放通气,（,airway pressure release ventilation,APRV）,应用,APRV,模式，在,CPAP,水平期间，,FRC,保留在一定水平上。压力释放期间，在气体被动释放出后，,FRC,降至一个新水平。在气道压力释放时肺部被动排空，使肺泡通气增加并促进,C0,2,呼出。压力释放与呼气末暂停相似，应考虑到最佳释放时间，压力释放的时间通常为1.5秒。严重的限制性肺部疾病患者，这一时间对于完全呼出气体是不恰当的，因而这类患者对于应用,APRV,为相对禁忌证。,气道压力释放通气,（,airway pressure release ventilation,APRV）,（2）,APRV,的应用指征,急性肺损伤引起,FRC,的降低，以及肺顺应性的减少，但是呼吸肌群的强度或呼吸驱动力尚正常。,手术后轻度的呼吸功能不全。,气道压力释放通气,（,airway pressure release ventilation,APRV）,（3）,APRV,的优缺点,APRV,模式可增加肺容量和肺顺应性，防止呼吸肌群的萎缩，通过降低肺容量（而不是增加肺容量）来促进,CO,2,排出。平均气道压力也不超过,CPAP,水平，,PIP,也较低，因而降低了肺部气压伤的可能性，对循环系统的影响也较少。,APRV,和,PCV,均能在肺顺应性差的患者中降低,PIP，,减少肺部气压伤和稳定塌陷的肺泡。这两种模式在设定吸气压力和呼气压力水平方面来说较为相似，区别在于,APRV,为自主呼吸模式，而,PCV,则不然。,APRV,不需对患者使用镇静剂及肌松剂。,气道压力释放通气,（,airway pressure release ventilation,APRV）,另外，,APRV,的通气辅助与自主呼吸频率相关，呼吸频率增快，压力释放通气的频率也相应增加，通气辅助增大。,APRV,模式的优点还在于：用气道压力的周期性降低来增加肺泡通气，可使部分呼吸衰竭患者避免气管插管。,APRV,的缺点：对气道阻力较高的,COPD,患者，因可产生内源性,PEEP,，,能导致肺部过度扩张。,APRV,为一种新模式，尚有待临床验证。,双相间隙正压气道通气,BIPAP,（,biphasic,interminttent,positive airway pressure,）,定义：双水平气道正压通气（,BiPAP,），,是无创伤性的通气模式。同时设定呼吸道内吸气正压水平（,IPAP）,和气道内呼气正压水平（,EPAP）。,如与常规通气机比较，,IPAP,等于,PSV，EPAP,则等于,PEEP。,双相间隙正压气道通气,BIPAP,（,biphasic,interminttent,positive airway pressure,）,BiLevel,是一种压力调节通气方式，,其压力波形与压力控制通气相似,BiLevel,在高低两种,PEEP,压力水平均能允许病人自主呼吸,Spontaneous Breaths,P,Pressure Support,T,双相间隙正压气道通气,BIPAP,（,biphasic,interminttent,positive airway pressure,）,建立两个不同水平的正压，病人在相当于两个压力水平的,CPAP,模式下进行自主呼吸,BiLevel,在840呼吸机可作为第四种模式选择,是自主呼吸和指令通气的混和型通气模式,指令通气部分均为压力控制,自主呼吸部分可以进行压力支持,Spontaneous Breaths,P,Pressure Support,T,双相间隙正压气道通气,BIPAP,（,biphasic,interminttent,positive airway pressure,）,两相压力分别称为,PEEP,H,及,PEEP,L,两相压力相对应的时间称为,T,H,和,T,L,高低压的交替转换可与病人的呼吸同步,病人自主呼吸时进行同步触发,无自主呼吸时由双相压力定时设置决定,P,T,Synchronized Transitions,PEEP,HIGH,PEEP,LOW,T,LOW,T,HIGH,Synchronized Transitions,双相间隙正压气道通气,BIPAP,（,biphasic,interminttent,positive airway pressure,）,