,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,降低护士给药错误的发生率,平湖内科,1,ppt课件,降低护士给药错误的发生率平湖内科 1ppt课件,圈背景,圈 名：点点圈（,DDQ,）,成立时间,：,2016,年,7,月,圈 成 员：,8,名，主管,3,名，护师,3,名，护士,2,名,使 命：,维护科室用药安全。收集给药错误相关 资料，参加相关不良事件的分析讨论及改进措施，严格执行给药相关制度，保障患者安全及提高满意度,。,2,ppt课件,圈背景 圈 名：点点圈（DDQ）2p,圈徽意义,在日常护理工作中给药最多的环节就是清点，我们以“点点圈”的第一个拼音字母,DDQ,作为我们圈的名字,简单易记，也提醒大家要多多点查。下面的红色爱心提醒大家要多多用心,。,3,ppt课件,圈徽意义 在日常护理工作中给药最多的环节就是清点，我,谭景良,余敏,刘久艳,谭姝姝,陈雪,张贻箭,圈长,：,黄亚艺,助理：聂红英,组织结构图,4,ppt课件,谭景良余敏刘久艳谭姝姝陈雪张贻箭圈长：助理：聂红英组织结构图,主题选定,用药安全,医院,患者安全目标,最重要内容之一,患者,基本权利,科室,保障安全,提高工作效率,护士,提高患者满意度,减少差错发生,5,ppt课件,主题选定用药安全医院患者安全目标患者基本权利科室保障,拟定计划,根据,8,、,9,月份现状把握整改,相应措施，于,10,月、,11,月对,比实施,6,ppt课件,拟定计划根据8、9月份现状把握整改6ppt课件,7,ppt课件,7ppt课件,给药错误类型统计,8,ppt课件,给药错误类型统计8ppt课件,本科,2016,年,8-9,月 常见用药错误统计,9,ppt课件,本科2016年8-9月 常见用药错误统计9ppt课件,平湖内科,2016,年,8-9,月给药错误统计图,10,ppt课件,平湖内科2016年8-9月给药错误统计图10ppt课件,主要原因分析,给药错误,药物错误,给药时间错误,患者错误,给药剂量错误,给药途径错误,遗漏,未用两种以上的方法识别患者,相似药未仔细查对药名,未仔细查对治疗单,处理医嘱未仔细核对，病历和治疗单不一致,对药品性能及常用量不熟悉,未评估患者,缺乏药品知识,缺乏工作经验,患者依从性差,未评估患者,对药物性能不了解,未仔细查对医嘱,执行口头医嘱未经确认,未携带发药本（单）发药,患者外出，未及时联系患者,未发药物未交班,漏执行医嘱,未仔细核对医嘱,健康教育不到位,转床患者信息未及,时更新,多规格药物标注不清楚，惯性思维,实习生单独给药，,未查对治疗单上的用法,补开药，漏打印发药单,11,ppt课件,主要原因分析给药错误药物错误给药时间错误患者错误给药剂量错误,真因归类 拟定对策,提高查对制度,的执行准确度,未严格查对给药单、治疗单,未携带治疗单，给药单,查对不严谨,看似药未仔细查对,护士的主观,能动性,外出患者未落实给药并无交班,放任实习生单独发药,余药无人管理查对,提高护士给,药指导的完,整性,护士对药品性能不熟悉,缺乏经验，不知道指导内容,未遵医嘱指导用药,12,ppt课件,真因归类 拟定对策提高查对制度未严格查对给药单、治疗单护士的,目标设定,月均次,：本科每月给药错误平均值为,11.5,次（依据,8-9,月统计计算而来）,根据柏拉图,80/20,法则，和,8,名圈员讨论，共同认为给药时间错误、药物错误、患者错误及给药剂量错误为给药错误的主要原因，,4,者主要累计影响度为,82.61%,。并投票得出圈能力为,90%,。,目标值,=11.5-11.5X82.61%X90%2.95,13,ppt课件,目标设定 月均次：本科每月给药错误平均值为11.5次,目标值（次,/,月）,降幅,74%,11.5,2.95,14,ppt课件,目标值（次/月）降幅74%11.52.9514ppt课件,给药错误的可持续改进,P,计划,D,实施,C,检验,A,处理,S,标准化,流程标准化,检查经常化,损害最低化,15,ppt课件,给药错误的可持续改进 P D C A,P,D,C,A,16,ppt课件,PDCA16ppt课件,P,D,C,A,17,ppt课件,PDCA17ppt课件,P,D,C,A,18,ppt课件,PDCA18ppt课件,患者在,口服药集中发药标准化：,领药到病区,两人将发药,单与病历核对,无误,以责任组为,单位分领药,物；两人核,对,联系医生，,纠正错误,有错,携发药单发药，,做好给药查对制,度,发药给患者或者陪伴，,做好用药指导。,请假外出的，电话联系患者,及时领药，做好用药指导。,将未发药物集中收纳于办公,处，做好交班,患者未在病房,返回,注：未发药品的清点工作由最后发药护士执行，交班工作由各责任组自己执行。,19,ppt课件,患者在口服药集中发药标准化：领药到病区两人将发药无误以责任组,医嘱,办公室处理,通知,责护,责护,完善病历相关,，记录单、,治疗单、输液卡、长期输液单、一览表,责护床旁交接:,病情、治疗、管道、药品、物品,准备好床单元责护,转送患者及转移床头卡,转床流程,向转床患者宣教：头,2,天提醒给药护士为刚转床患者，避免给药错误,20,ppt课件,医嘱办公室处理通知责护责护完善病历相关，记录单、治疗单、输液,查对,评估,告知,再查对,给药,口服给药流程,医嘱、床号、姓名,性别、年龄及药品,年龄、病情合作能力,过敏史、理解接受能力,药物相关知识知晓度,对象,：患者或家属,内容,：药物的作用,副作用、用法、用量、注意事项、常见不良反应,姓名、性别、年龄、床号,药名，用法、用量,21,ppt课件,查对评估告知再查对给药口服给药流程医嘱、床号、姓名年龄、病,对比图,降幅,49%,通过戴明循环我们的给药错误持续改进工作在,11,月底进行统计给药错误为,3,例，,月均发生率,1.5,次,/,月。改进工作达到目标，针对仍有缺陷的部分，我们将进行,下一个戴明循环。,22,ppt课件,对比图降幅49%,平湖内科给药持续改进后柏拉图,2016,年,10-11,月,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,给药时间错误,遗漏,给药剂量错误,患者错误,药物错误,给药途径错误,其他,0,20,40,60,80,100,120,发生例数,累计百分比,23,ppt课件,平湖内科给药持续改进后柏拉图012345678910给药时间,小结,在本轮以品管圈为指导的护理质量持续改进工作中，让大家责任心增强，主动性增加，工作环境更轻松，执行力更好，特别是自我管理能力显著提高，更有利于科室团结、协作、不断进取，也更好的服务于患者。,24,ppt课件,小结 在本轮以品管圈为指导的护理质量持续改进工作,谢谢！,25,ppt课件,谢谢！25ppt课件,