,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝性脑病,（,Hepatic encephalopathy,，,HE),肝性脑病（Hepatic encephalopathy，H,1,.,肝性脑病,(HE,）,过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的,中枢神经系统功能失调的综合病征,，主要临床表现：,意识障碍、行为失常和昏迷。,2.,门体分流,性脑病,(PSE),由于门静脉高压，广泛肝门静脉与腔静脉侧支循环形成所致。,一、概,念,1.肝性脑病(HE）一、概念,3.,亚临床,/,隐性肝性脑病,/,轻微肝性脑病（,SHE/LHE/MHE,）,无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病,.,3.亚临床/隐性肝性脑病/轻微肝性脑病（SHE/LHE/MH,1.,肝硬化：肝炎后肝硬化最多见。,2,急性或暴发性肝功能衰竭,:,重症病毒,性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病,.,3,原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严,重胆道感染等，亦可导致肝性脑病。,二、病因,1.肝硬化：肝炎后肝硬化最多见。二、病因,三、肝性脑病常见的诱因,1.,上消化道出血,2.,高蛋白饮食,3.,大量排钾利尿,4.,放腹水,5.,镇静催眠和麻醉药,6.,外科手术,7.,感染,8.,便秘,9.,低血糖,10.,尿毒症,三、肝性脑病常见的诱因,四、机制,病理生理基础,肝功衰竭 门体静脉分流,解毒作用下降 肠道毒性代谢产物,代谢毒物得不到有效解毒 进入体循环,肝生成维持正常功能 透过血脑屏障,的物质减少,影响大脑活动 脑部功能紊乱,.,四、机制,1,、急性肝衰竭所致的肝性脑病，诱因不明显，患者在起病数日内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。,2,、,慢性肝性脑病,多是,门体分流性脑病,，常,见于肝硬化患者和（或）门腔分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，,常有诱因，如,进,食,大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。,五、临床表现,因原有肝病性质、肝细胞损害严重程度不同而很不一致。,1、急性肝衰竭所致的肝性脑病，诱因不明显，患者在起病数日,六、分期,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：,一期（前驱期）,（,1,）,轻度性格改变和行为失常。,表现为：焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、轻度精神异常。,（,2,）可有扑翼样震颤阳性,（,3,）脑电图多数正常，易被忽视,此期历时数日或数周，进程快，有时症状不明显，易被忽视。,六、分期,二期（昏迷前期）,（,1,）以嗜睡、睡眠障碍、,行为失常,（衣冠不整随地大小便）书写障碍、,定向力障碍,为主。,（,2,）明显,神经体征,，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛阳性、,Babinski,征等。患者可出现不随意运动及运动失调。,精神表现，幻觉、恐惧、狂躁,（,3,）扑翼样震颤存在。,（,4,）脑电图有特征性异常。,二期（昏迷前期）,三期（昏睡期）,（,1,）以,昏睡,，但,可唤醒,，醒时尚可应答，不能正确回答，但常有神志不清和幻觉。,（,2,）各种神经症状持续存在或加重，肌张力增高，四肢被动运动常有抵抗力。,（,3,）扑翼样震颤阳性。,（,4,）脑电图明显异常。,三期（昏睡期）,（,1,）,昏迷，不能唤醒,。,浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力亢进。,深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。,（,2,）扑翼样震颤,无法引出。,（,3,）脑电图明显异常,四期（昏迷期）,（1）昏迷，不能唤醒。四期（昏迷期）,（一）血氨,正常人空腹静脉血氨为,40,70g/dl,，动脉血氨含量为静脉血氨的,0.5,2,倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病患者多有血氨增高。在急性肝衰竭所致的脑病，血氨多正常。,（二）脑电图检查,典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒,4,7,次的,波，有的也出现每秒,1,3,次的,波。昏迷时两侧同时出现对称的高波幅,波。,六,、,实验室检查及其他检查,（一）血氨 六、实验室检查及其他检查,（四）心理智能测验,智力测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。测验内容包括木块图、数字连接、数字符号试验。还有划线及系列打点试验。,（五）影像学检查（,Imaging examination),CT,、,MRI,检查可发现脑水肿及锰沉积。急性肝性脑病可发现脑水肿、慢性肝性脑病发现不同程度的脑萎缩。,（四）心理智能测验,肝性脑病的主要诊断依据,（,1,）严重肝病和（或）广泛门体侧支循环。,（,2,）精神紊乱、昏睡或昏迷。,（,3,）肝性脑病的诱因。,（,4,）明显肝功能损害或血氨增高。,（,5,）扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。,（,6,）对肝硬化患者进行常规的简易智力测验可发现亚临床肝性脑病,。,肝性脑病的主要诊断依据,1,、及早识别去除肝性脑病发作的诱因，及时控制感染和上消化道出血，避免快速大量排钾利尿放腹水等。,2,、减少肠内氮源性毒物的生成与吸收，,灌肠或导泻,，,口服或鼻饲25硫酸镁、乳果糖、乳梨醇、乳糖导泻。急性门体分流性脑病昏迷用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首选治疗，禁用碱性肥皂液。,促进血液中的氨从肠道排出。,3,、促进体内氨的代谢,对症治疗,4,、对症治疗：,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,；,冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能,；,保持呼吸道通,畅,深昏迷者，应作气管切开给氧。,七,、,治疗要点,七、治疗要点,1,、病情观察：密切注意肝性脑病的早期征象，定期复查血氨，肝肾功能及电解质。,2,、去除和避免诱发因素：去除胃肠道积血，减少氨的吸收；避免快速利尿放腹水；避免用镇静催眠药；及时控制感染；保持排便通畅。,3,、用药护理：,长期服新霉素的患者中少数出现耳毒性和肾毒性,；,故服用新霉素不宜超过一个月,；乳果糖产气较多，易引起腹胀，恶心，呕吐等；,在大量输注葡萄糖的过程中，警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。,八、护理措施,1、病情观察：密切注意肝性脑病的早期征象，定期复查血氨，肝肾,4,、饮食护理：,三、四期患者开始数日内禁食蛋白质。,急性期首日禁食蛋白质，慢性期病人无禁食蛋白质的必要。,每日供给热量5.06.7kJ,足量维生素以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食,。,5,、昏迷病人护理：病人取仰卧位，头偏一侧；保持呼吸道通畅，保证氧气的供给；做好基础护理，防止压疮；给病人做肢体的被动运动，防止血栓形成和肌肉萎缩。,4、饮食护理：三、四期患者开始数日内禁食蛋白质。,九、预后,诱因明确易消除者预后好。肝功能好，高蛋白引起门体分流性脑病者预后好。有黄疸、腹水、出血倾向者预后差。暴发性肝功能衰竭所致肝性脑病预后最差。,九、预后,十、预防,(Prevention),积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素。严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现并进行适当治疗。,十、预防(Prevention),