,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,输液风险与配置中心建设,单击此处添加副标题,输液风险与配置中心建设输液风险与配置中心建设单击此处添加副标题输液风险与静脉药物配置中心建设第三军医大学大坪医院药剂科 孟德胜输液剂的定义及分类输液剂：,以液体形式直接进入人体循环系统的药物制剂。电解质液,非电解质液按溶质分散状态分类晶体液,胶体液按溶质粒径大小分类按体积容量大小分类大输液,小针剂,你真棒,输液风险与静脉药物配置中心建设,第三军医大学大坪医院药剂科 孟德胜,输液剂的定义及分类,输液剂：,以液体形式直接进入人体循环系统的药物制剂,。,电解质液,非电解质液,按溶质分散状态分类,晶体液,胶体液,按溶质粒径大小分类,按体积容量大小分类,大输液,小针剂,输液剂,药物溶媒性输液,治疗性输液剂,维持性输液剂,补充性输液剂,输液剂的定义及分类,输液剂,等渗输液,低渗输液,高渗输液,与溶质浓度和性质有关,输液剂的发展简史,1628,年 血液循环理论,1650”,动物间输血尝试,1830”,盐水试用于人类,1911,年 葡萄糖输液产生,1923,年 发现热原,1931,年 商品输液面世,第一代输液系统,第二代输液系统,第三代输液系统,全开放系统,半开放系统,全封闭系统,输液剂使用现状,各国就诊患者输液率,英国,45%,澳大利亚,63%,美国,76%,中国,90%+,2019,年,2009,年篇名涉及,“,输液反应,”,的文章,733,篇,涉及病例,30000,例,输液相关疾病,局部刺激,静脉炎,栓塞性疾病,肉芽肿、肺栓塞,体液平衡紊乱,水肿、酸中毒等,热原反应,发热、心悸等,过敏反应,休克,输液病的发病机制,1,、药物性质具有刺激性如酸性药物、抗肿瘤药物。,2,、输液渗透压过高,3,、输液中粒子异物过多,静脉炎,栓 塞,按发生部位分：肺栓塞、脑栓塞、肾栓塞、肝栓塞、眼底栓塞,。,1,、气体栓塞,输液中空气进入造成循环系统栓塞。患者可出现呼吸困难、紫绀和猝死（大于,100ml,气体时发生率高）,2,、脂肪栓塞,静脉营养或输入脂质体、微乳、微囊等制剂，易形成脂肪栓塞。,3,、微粒栓塞,输液中纤维、微粒、重金属离子均可引起栓塞。大于,20um,的微粒可直接堵塞毛细血管，小于,20um,的微粒可通过与纤维蛋白的结合或血小板的聚合导致栓塞。其中纤维性不溶物危害最大，重金属离子可通过形成螯合物导致栓塞。,4,、寄生虫虫卵、细菌或真菌团栓塞 可从输液中带入，批量输液发生的可能性不大，应注意单瓶因包装破损造成上述污染，因此输液前检查不能省略。,异物定植,（皮肤、淋巴、,肌肉、结缔组织）,机体识别,增生,囊肿,炎症、瘤体形成,器官功能降低,皮疹,蜂窝组织炎,肺功能降低,色素沉着,炎性细胞,浸润、包裹,肉芽肿,异物型肉芽肿的诱因：,金属性异物如铍、锆等，,非金属性矿物如石蜡、玻璃、石英等,;,植物和纤维如棉线、丝线、淀粉,;,内生性结晶物质如尿酸盐,;,寄生虫如丝虫、肺吸虫、毛囊虫,;,某些真菌等。,资料,1,：,1963,年,Garvan,和,Gunner,解剖一输液,40L,死者的肺标本发现,5000,个肉芽肿；二人给家兔输入含纤维的溶液,500ml,，作肺病理切片，发现,5000,个肉芽肿，每个肉芽肿均包埋纤维。,资料,2,Sarrut,对一出生,25,天，输液,2700ml,的婴儿进行尸检，肺病理切片中发现有包含纤维的肉芽肿组织。,溶血,红细胞破裂，血红蛋白逸出称红细胞溶解，简称溶血,原因：药物性质，超量使用、输注速度过快,水肿,液体补充量过大，过多的低渗性液体在体内潴留，细胞内外液容量均增多,水肿,水中毒,电解质紊乱,电解质紊乱可由多种原因造成，一般是病理因素和不当输液双重作用的结果。,钠丢失,/,补充含钠液体不足低钠血症,过多,/,过快地补充生理盐水高钠血症,钾丢失,/,补充含钾液体不足低钾血症,过多,/,过快地输注含钾制剂高钾血症,感染,输入被各类微生物污染的输液可造成人体相应的感染，,可出现高热、血象升高等症状，严重时发生败血症。,细菌感染、病毒感染、寄生虫感染,热原和热原样反应,微生物及其代谢物所引起的发热等一系列机体反应称为热原反应即平时所说的输液反应。不溶性微粒也可造成机体低热，症状与热原反应类似称为热原样反应。,过敏反应,过敏原引起，具有不可预测性,输液病诱因关系图,生产,储运,配制,输注,处方,产品,质量,刺激性药物,静脉炎,杂质,过敏,微粒,污染,栓塞,热原反应,特征：同一批号药品连续发生,输液病诱因关系图,生产,储运,配制,输注,处方,仓储,运输,储藏条件,不当,包装破损,污染,熱原反应,特征：散在发生或同一储存单元连续发生,过敏或不常见的反应,输液病诱因关系图,生产,储运,配制,输注,处方,合理,用药,剂量过大,说明书载录的,ADR,发生率上升,补液量,不恰当,水电解质平衡失调,溶媒选择,不合理,配伍不合理,微粒增多至栓塞,栓塞或其他不良反应,特征：散在发生,未按说明书用药,潜在医疗纠纷,输液病诱因关系图,生产,储运,配制,输注,处方,药品,冲配,环境污染,微生物污染,粉尘污染,配制差错,各类医疗隐患,特征：同一配制单元多次发生,输液病诱因关系图,生产,储运,配制,输注,处方,输液,操作,输液速度,ADR,发生率,输液间隔,疗效,输液次序,输液时机,局部刺激,ADR,发生率,特征：同一护理单元连续发生,输液方式,输液不良反应处理建议案,停止,输液,对症,治疗,封存,药品,现场,笔录,分析,原因,报告,处理,在患者或患者家属监控下输液器两端结扎，保留输液器内残留液体；输液拔出针头后，瓶口以酒精棉球擦拭覆盖并用胶布固定；药品安瓿和使用的注射器一并收回；上述物品置入无菌包（注意防水）并贴具由患者和护理人员共同签字的封条，置冰箱冷冻层保存。,1,、患者信息（年龄、疾病、症状）,2,、药品信息（厂牌、批号、来源）,3,、用药信息（合并用药、次序、方式、速度）,4,、相关信息（器材、人员、环境）,1,、局部留样,2,、现场照片,1,、查看说明书,2,、检索相关文献报道,3,、药品供应商协调,4,、同厂牌同批号药品检测,5,、输液器材及样本检测,6,、发生争议时请第三方检测,按固定格式上报,临床用药相关疾病情况监控图,普外,创伤,泌尿,神经,心血管,消化,呼吸,1,月,2,月,3,月,4,月,5,月,6,月,7,月,8,月,9,月,头孢米诺,（报告表编号,2009018,）,紫杉醇,报告表编号,2009004,根据发病群体监控结果分析诱因,1,、同一批号药品在不同科室发生,药品,2,、不同批号药品在同一科室发生,操作,3,、不同药品不同科室在同一时段发生,输液器材,4,、同一厂牌药品在不同科室连续发生,药品,5,、不同厂牌药品在同一科室连续发生,操作,6,、不同科室不同药品在同一时段发生,储藏条件,静脉药物配置中心的作用,生产,储运,配制,输注,处方,PIVAS,护士还给病人,减少输液污染,减少差错事故,减少药品浪费,节约输液器材,促进合理用药,增强职业防护,静脉药物配置中心的作用,减小输液风险,防范安全隐患,为患者着想,为院长解忧,1,、药品储藏养护是一门专门的学问，临床护理人员未经过专门培训加之储藏条件所限无法保证药品在储藏过程中的质量稳定；如冷藏、避光、湿度等条件的控制。发生药品质量问题就找药剂科或药厂的方式是不公正的。,2,、,PIVAS,建立后临床退药将大为减少，临床退药存在较大安全隐患。以往药剂科主任往往需要在浪费、安全、人情、制度间进行痛苦的抉择。,静脉药物配置中心的作用,药品储藏环节,配置中心建设有利于 减少“病区小药柜”规模,减少临床药品退换数量,静脉药物配置中心通过以,PASS,系统为依托的审方工作，实现对临床医嘱的筛查，其性质以纠错为主，用药合理性审核为辅。,静脉药物配置中心的作用,处方环节,配置中心建设有利于 杜绝处方差错,减少不当配伍,控制医疗隐患,PASS,系统可审核的项目：,1,、剂量（超大剂量，如小数点错误）,2,、配伍禁忌,3,、溶媒选择错误,4,、禁忌症（如年龄限制）,静脉药物配置中心的作用,处方环节,审方工作的重要意义在于：,将合理用药工作由事后惩戒转变为事前防范,结论：审方工作不能替代临床药学，只能作为临床合理用药的辅助手段。,静脉药物配置中心的作用,处方环节,PASS,系统的局限性：,1,、审查项目不全面,2,、审查结论有错误,3,、审查条件不可修订,4,、审查时间仓促,5,、审查范围仅限单组注射剂,传统护理站配液的弊端：,1,、非净化环境配制造成输液污染（微生物、微粒）,2,、药品冲配操作不够专业,3,、护士独立操作差错事故难以避免和溯源,4,、缺乏第三者监控，存在药品漏洞，纠纷举证困难,5,、以津贴补助代替职业防护,静脉药物配置中心的作用,配制环节,PIVAS,与传统药品配制区别在于：,净化条件下流水作业替代普通环境下的独立操作,1,、注射剂生产灌封过程对净化条件要求严格，药品冲配环节应在基本一致的环境中进行，否则极易污染。污染源为微生物或微粒，来自空气或配制器材。,PIVAS,配制台设计为,10000,级下局部,100,级。,静脉药物配置中心的作用,配制环节,2,、药品冲配是一门专业技术，并非简单混合。不当配制方法因药品未充分溶解而产生微粒。,1,）溶媒选择：如头孢唑林：,0.5g/,支以生理盐水预配,1g/,支以注射用水预配,不得冷藏,.,2,）配制次序：将川芎嗪注射液、维生素,C,注射液分别抽取加入,5%,葡萄糖注射液中，微粒检测合格。将两者置于同一注射器再加入,5%,葡萄糖注射液中则微粒超过药典的限量规定而不能使用。,3,）粉针剂配制：震荡、静置、温控 如长春西汀,静脉药物配置中心的作用,配制环节,静脉药物配置中心的作用,配制环节,4,）部分含皂苷成分的中药注射剂震荡会产生气泡，不利于药品溶解；中药粉针剂成分复杂，配制后应静置半小时以上,5,）部分高风险药品如,KCl,、生化制剂等，应荡洗容器以保证剂量准确。,3,、几种特殊药品的配制,伊曲康唑（斯皮仁诺）：水溶性差，宜单独配制。一般随药有,50ml,塑料袋装专用,0.9%,氯化钠溶液,;,配制时将,25ml,药品全部放入专用稀释液中,轻轻混合,不得随意增减浓度,3.33mg/ml,使用专用带过滤器的注射装置,按,60ml/60,分钟的速度滴注,;,滴注完毕后用,15ml 0.9%,氯化钠冲管,如继续滴注其他药物应对静脉进行冲洗,.,美罗培南,以,0.9%,氯化钠或,5%,葡萄糖,100ml,溶解溶解成浓度,2.5 5mg/ml.,室温下保持,2h,、,1h,稳定，因此，,PIVAs,不适合该药品的配制。,多西他赛,:,先室温放置至室温,专用稀释液稀释至,10mg/ml,充分震摇,再稀释至,0.30.74mg/ml,4,小时内使用,;,不宜增加过滤装置,.,两性霉素,应先以不含防腐剂的注射用水,10ml,溶解，制成胶状悬浮液，再以,5%,的,GS,稀释至,0.1mg/ml,输液时间控制在,26,小时,应单配,静脉药物配置中心的作用,配制环节,4,、,PIVAS,流水作业，多道核对程序，可大大降低差错发生的几率。,排药复核,配制复核,包装复核,人工复核,+,电子扫描,5,、,PIVAS,流水作业杜绝药品流失,机制缺陷,+,个体素质低下,=,漏洞,6,、配制成品成像系统,举证倒置的有力证据,静脉药物配置中心的作用,配制环节,传统输液方式的盲区：,1,、输液总量与机体的承受力,2,、输液速度与,ADR,的发生率,3,、时辰药理学与疗效的关系,4,、药代动力学与疗效的关系,静脉药物配置中心的作用,输液操作环节,合理处方,+