,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疾病查房,病史介绍,48,床 何正浩 男性,61,岁,1,、肺癌伴广泛转移,2,、阻塞性肺不张伴感染,3,、右侧胸腔积液,4,、脑转移性肿瘤。,患者发现因肺癌两个月，全身酸痛伴乏力一周于,8,月,28,日收住入院。查体：,T36.6,，,P90,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP141/90mmHg,，左上肢肌肉萎缩，肌力,2,级，肌张力增高，左下肢肌力,3-4,级，肌张力正常。胸部,CT,：,1,、右肺上叶肺,CA,伴纵膈及右肺门淋巴结转移。,2,、右侧胸腔积液、右肺下叶外压性不张。,3,、右侧肩胛骨及部分胸椎多发性骨折破坏，提示转移性。,4,、附见：肝脏多发转移瘤。医嘱予内科一级护理，消炎护卫，吗啡控释片止痛对症治疗。检验报告：碱性磷酸酶,145U/L,，白蛋白,23.5g/L,，,CRP103.2mg/L,入院,9,月,4,日陪护阿姨搀扶患者时，左上臂突感明显疼痛，疼痛评分,6,分，急查上臂摄片：左肱骨中断骨质破坏伴病理性骨折，考虑转移，予外院骨科会诊后予石膏包扎固定。,9,月,8,日起行顺铂,+,依托泊苷化疗。,拟提问题,1.,肺癌的病因有哪些？,2.,肺癌的临床表现及治疗方法？,3.,该患者存在哪些护理问题？,4.,化疗药物的使用注意事项。,5,石膏固定的注意事项。,6,如何评估肌力？,病因,1,、吸烟 ：吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因。烟雾中的苯并芘、尼古丁和亚硝胺等均有致癌作用。被动吸烟和环境吸烟也是肺癌的病因之一。,2,、职业因素：石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物以及铀、镭等放射物质衰变时产生的氡和氡子气，电离辐射和微波辐射等。,3,、空气污染：包括室内小环境和室外大环境。室内被动吸烟、燃料燃烧、烹饪过程均能产生致癌物质。室外大环境包括汽车尾气、工业废气、沥青等，主要成分是苯并芘。,4,、电离辐射：大剂量电离辐射可引起肺癌，大多数来源于医疗性照射。,5,、饮食与营养 ：较少食用含,胡萝卜素的蔬菜和水果，肺癌发生危险率升高。,6,、呼吸系统其他疾病：结核病、病毒感染、黄曲霉素、等对肺癌的发生也起一定作用。,7,、遗传和基因改变,大部分风险因素是剂量和时间相关性的,临床表现,1.,肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时,常出现以下症状：刺激性干咳，痰中带血或血痰，胸痛，发热，气促，体重下降。,临床表现,2.,当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：（,1,）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。（,2,）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（,3,）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。（,4,）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。（,5,）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。,（,6,）癌肿侵犯或压迫食管，引起吞咽困难。,临床表现,（,7,）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。（,8,）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。（,9,）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。（,10,）锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可无症状。,胸外表现,指肺癌非转移性肺外表现，又称副癌综合征。常见表现有：肥大性肺性骨关节病引起的杵状指和非大性骨关节病。异位促性腺激素引起的男性乳房发育和增生性骨关节病。分泌促肾上腺皮质激素样物导致促肾上腺皮质激素增高。分泌抗利尿激素出现低钙、低渗。神经肌肉综合征导致小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌肉病。类癌综合征出现皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。高钙血症出现嗜睡、厌食、恶心呕吐。,治疗,外科手术治疗，放射治疗。,药物治疗肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握治疗的适应证，在肿瘤内科医师主导下进行。化疗应当充分考虑患者的病情、体力状况，评估患者可能的获益和对治疗的承受能力，及时评估疗效，密切监测并有效防治不良反应。,姑息治疗姑息治疗的目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。所有肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状既包括疼痛、呼吸困难、乏力等常见躯体症状，也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。,护理问题,1,、气体交换受损,2,、营养失调,3,、预感性悲哀,4,、疼痛,5,、并发症,6,、自理能力缺陷,7,、皮肤完整性受损,气体交换受损,应充分认识到肺癌患者呼吸困难的复杂性，尽可能祛除可逆病因。保持环境安静舒适，空气洁净，温湿度适宜。,按医嘱用药。可有针对性地给予抗肿瘤、抗感染治疗,非药物治疗包括吸氧、呼吸锻炼、姿势和体位训练、心理疗法等，宜在症状出现的早期就予以实施。阿片类药物是治疗癌症患者呼吸困难的最常用药物。及早给予阿片类药物，能减少患者的生理和心理负担，延长生存期。吗啡是首选药物，治疗呼吸困难时的使用方法与镇痛治疗一致。建议小剂量起始，按时给药，缓慢增量，严密观察和防治副作用。老年患者的增量更应谨慎。镇静剂是阿片以外的有效药物，有助于缓解急性或重度呼吸困难。,重点评价：患者的呼吸频率、深度，氧饱和度，患者舒适度。,营养支持,癌症的高代谢状态需要病人有充足的营养摄入，所以肺癌病人的饮食与营养显得尤其重要。通常，病人的营养来源可分为三个方面：膳食营养、肠内营养、肠外营养,(,静脉营养,),。一般诊断肺癌患者在能够保证正常进食的情况下仍应以膳食营养为主。,1,、应禁食烟、酒、辣椒、花椒、芥末、油炸、腌制熏制的食品,;,少量使用姜、蒜、不直接食用生姜，生蒜、生葱、少喝浓汤。,2,、食物多样化。少量多餐制有利于增加肺癌病人的食欲和食量，促进消化吸收。,3,、烹调方法宜采用炖、煮、煨、蒸、炒等清淡且易消化的方法。肉鱼蛋奶豆及新鲜蔬菜水果均应选用，同时可配合多食乌骨鸡、排骨、肝脏、阿胶、红枣等补血食物。多搭配选用能增加免疫力的食用菌类，如香菇炖鸭、云耳煨小排等。,4,肺癌患者化疗期间应本着高蛋白、高热量、易消化、低脂肪和清淡的饮食原则来安排合理饮食，以保证化疗的顺利进行。,5,如患者不能摄入膳食营养，应加用肠内营养、肠外营养。,心理护理,1,、,及时了解患者心理变化,医务人员事先要对患者的职业、文化、家庭、配偶以及个人生活境遇等都要作详细了解的同时还应熟悉患者的治疗方案和具体治疗方法，在掌握全面情况的基础上进行综合分析，随时掌握患者的心理变化情况，并根据他们各自不同的职业、心理反应、社会文化背景，测知他们将要或者可能出现的心理变化和心理规律，从而制定出切实有效的预防措施和心理护理方案，以使患者的心理问题达到超前的干预。,2,、,增强患者战胜疾病的信心,癌症患者一旦获悉自己患了不治之症以后，生的欲望会降低，而死的欲望会增强。这时，护理的主要目的就在于唤起患者的希望和求生的信念。,3,、,病情变化时的心理护理,当患者出现全身衰竭、失眠、疼痛等多种症状时，护士应密切观察病情变化，给予必要的支持疗法，除力求改善全身状况外，更应注意对患者给予良好的心理支持，用历尽磨难终于战胜病魔的实例及患者对亲人的不舍牵挂来鼓励激发患者的求生欲望。,4,、,治疗过程中的心理护理,在患者进行手术时、放疗或化疗前，向患者宣传进行这种治疗的必要性的同时也要向患者解释治疗期间可能出现的不良反应，使患者有足够的心理准备，主动克服困难，积极配合治疗。,5,、,做好家属的心理支持工作,在我们对患者实施护理的同时，我们不仅要注意患者的心理反应，而且要重视家庭成员对患者的态度和相互关系，对于慢性肿瘤患者因病程相对较长，家属难免会出现厌烦情绪，此时我们医护人员应以身作则，以细心、耐心、真诚、热情打动家属，让家属自然地融入到救治工作中来。对于家庭关系亲密的家属，我们应该正确引导，不可在患者面前表现得过分难过，不要再增加患者的悲痛。使患者能在一种积极、轻松的环境中配合治疗。,疼痛护理,1,评估：疼痛的部位、性质、程度及止痛效果、疼痛对患者日常生活的影响、镇痛治疗的疗效和副作用等。,2,、避免加重疼痛的因素,3,药物止痛：应用三级阶梯止痛方法：轻度疼痛的患者应选用非阿片类止痛药,辅助药物；中度疼痛应选用弱阿片类药物,辅助药物；若为重度疼痛应选用强阿片类药物,辅助药物。注意镇痛剂的使用应由弱到强逐级增加。应告诉患者及亲属：镇痛治疗是肿瘤整体治疗的重要内容，忍痛对患者百害无益。吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，罕见成瘾；要在医务人员指导下进行镇痛治疗，患者不能自行调整治疗方案和药物剂量；要密切观察疗效和药物的副作用，随时与医务人员沟通。,4,、心理护理：倾听患者的诉说，教会患者正确描述疼痛的程度及转移注意力的技巧；为患者提供舒适安静的环境，与家属配合做好病人的心理护理，调整病人的情绪和行为。,效果评价：以患者舒适，无明显疼痛为宜。,肺部感染、呼吸衰竭、化疗药物不良反应、高钙血症、精神异常、大咯血、自发性气胸等,化疗药物不良反应：,1,、静脉炎及组织坏死,2,、骨髓抑制的防护,3,、消化道反应的防护,4,、口腔溃疡的护理,5,、脱发 护理,6,、肝功能损害的护理,7,、尿酸性肾病的护理,潜在并发症,：,化疗药物使用注意事项,化疗前应了解化疗用药方案以及每种化疗药物的刺激性，避免局部静脉反应的发生。要合理选择血管，一般情况下应选择弹性好，管腔大，回流顺畅的血管。长期化疗患者要建立系统的静脉使用计划，经常按摩四肢末梢血管，搓手背、足背等，以增加局部血液循环及血管弹性，保护好局部血管。现主张外周静脉置管输注化疗药物不超过,24,小时。,注药时要确保药物在静脉内方可输注化疗药物，注药过程中感到疼痛或有异常感觉，应及时告诉护士，不可勉强忍受，怀疑药物外渗 应立即停止输液或静脉注射，保留穿刺针头，利用此针头尽量回抽渗漏在皮下的药液，由保留针头注入相应的细胞毒药物拮抗剂后拔针并于局部皮下注入解毒剂。解毒剂具体使用如下：局部常规消毒后，用无菌,1 ml,空针抽取解毒剂，做局部皮下封闭。即由疼痛或肿胀区域外缘向内做多点注射，封闭液使用量根据化疗药的种类、漏出量、漏出范围做相应增减。如无相应解毒剂选择地塞米松,5 mg+,利多卡因,100 mg,局部封闭，每日,1,次，连续,3,天。以减轻局部疼痛和炎症反应；抬高患肢，避免剧烈活动。,局部冷敷可使血管收缩，减少化疗药物的吸收，使渗漏药物局部破坏作用被灭活，并可降低痛觉神经敏感性，缓解疼痛。硫酸镁湿敷可起到消除肿胀的作用。渗漏,24 h,使用超短波、红外线、紫外线照射仪可达到止痛消炎，促进吸收等作用。,注药后,24,小时内最好不要洗热水澡，注药局部皮肤不要烫洗，洗脸时局部应避免水太热，夏天可用凉水，冬天用温水，如果局部皮肤有反应或疼痛，可在护士指导下进行冰敷、局部皮肤涂擦氢化考的松尿素软膏、喜疗妥软膏等，,石膏固定注意事项,1,、在新的管型石膏未干前，石膏管型只能用手掌托起而不能用指尖，因为手指可压凹石膏而产生压迫点。,2,、用管型石膏或石膏托时，应在患肢下垫以软枕，并抬高患肢，以利静脉回流，减少肢体肿胀。,3,、注意观察患部肢端情况，如患部肢端的颜色应红润，曲伸活动好，无麻木医学教,.,育网原创、进行性或搏动性疼痛等，发现异常及时请医师处理，以免引起永久性功能丧失。,4,、注意保持石的干燥，防止石膏托因接触水份而软化变形，失去固定作用。,5,、皮肤护理：给病人擦浴时在包石膏区的周围应尽量少用而用洗液清洁使皮肤免受浸清，床单应平整干燥，饭后残渣应扫干净。总之，须避免皮肤受到不良刺激。,肌力评分标准,评分描述,5,力量正常,4+,在强负荷下力量轻度下降,4,能够对抗中等负荷,4-,能够对抗轻度负荷,3,能对抗重力完成