单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸机相关肺炎预防与控制,贵州省医院感染管理培训基地,贵州省人民医院医院感染管理科,牟霞,2021.6.11,呼吸机相关肺炎预防与控制贵州省医院感染管理培训基地,国内,呼吸道,手术部位,泌尿道,血流,皮肤软组织,胃肠道,其它,医院感染常见部位,国外,泌尿道,呼吸道,手术部位,血流,皮肤软组织,眼耳鼻喉,其它,国内 医院感染常见部位 国外,呼吸机使用在现代医学中的地位,手术麻醉,各种原因所致呼吸衰竭,大手术后呼吸支持,呼吸机使用在现代医学中的地位手术麻醉,美国CDC近期监测资料,86%的医院肺炎与机械通气有关,87%的血流感染与中心静脉导管有关,95%的泌尿道感染与留置导尿管有关,MV病人肺炎发生时机是对照组的6-21倍,美国CDC近期监测资料86%的医院肺炎与机械通气有关,医院发生VAP的情况,Non-ICU HAP,ICU HAP,VAP,ICU HAP,VAP,86%,ICU,HAP,37.5%,Non-ICU,HAP,62.5%,HAP,ICU,HAP,14%,40.4%,18.2%,10.8%,61.9%,12.7%,12.7%,医院,ICU,医院发生VAP的情况Non-ICU HAPVAPICU No,VAP对预后的影响,VAP对预后的影响,概念ventilator-associated pneumonia，VAP,气管插管或气管切开,机械通气(MV)48小时后,撤机拔管48小时内,新的肺实质感染,MV,4天内发生的肺炎为,早发性VAP,，5天者为,晚发性VAP,概念ventilator-associated pneum,病原学,细菌占90%以上,GNB占60%以上,复数菌或混合感染占40,早发性VAP：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,晚发性VAP：多为MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等,近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA,病原学,机械通气病人HAP病原体,外科,内科,病例数,36,165,GNB,34(77.2),162(78.7),铜绿假单胞菌,14(31.8),58(28),鲍曼不动杆菌,6(13.6),55(26.5),克雷伯杆菌,4(9.0),6(2.8),产气肠杆菌,3(6.8),4(1.9),沙雷菌,2(4.5),11(5.3),嗜麦芽窄食单胞菌,2(4.5),7(3.3),大肠杆菌,1(2.2),8(3.8),流感嗜血杆菌,0,4(1.9),其他,2(4.5),9(4.3),GPC,10(22.7),45(21.7),MRSA,7(15.9),31(14.9),MSSA,2(4.5),6(2.8),肺炎链球菌,1(2.2),8(3.8),机械通气病人HAP病原体外科 内科 病例数 36 165 G,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,医院内肺炎病原体,早期中期晚期1 3 5,病原菌为MDR的危险因素,先前90天内承受过抗菌药物治疗；,本次住院5天以上；,社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；,存在卫生保健相关性肺炎危险因素：最近90天内住院2天以上；居住在护理之家或扩大护理机构；家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；30天内进展过慢性透析治疗、家庭伤口护理；家庭成员携带多药耐药菌；,存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗,病原菌为MDR的危险因素先前90天内承受过抗菌药物治疗；,VAP的危险因素,VAP的危险因素,发病机制,吸入带菌气溶胶,医院空气环境,医疗器械设施,直接接种与交叉感染,吸痰等操作,医务人员的手,口咽部细菌定植和误吸,胃肠道定植菌逆行或易位,气管导管细菌生物被膜(BF)的形成,外,源,性,感,染,内源性感染,发病机制吸入带菌气溶胶外内源性感染,口咽部细菌定植和误吸,正常人口咽部菌群,定植菌误吸,MV病人口咽部菌群常常发生改变，GNB定植,意识障碍、留置胃管、胃肠营养等易发生误吸,MV病人，口咽部与下呼吸道的屏障受损,口咽部细菌定植和误吸正常人口咽部菌群,胃内容潴留和反流,反复发烧、痰多、肺炎,(包括营养液）,胃内容,溢出 误吸,胃内容,横 膈,食道,返流,胃液pH,留置胃管、肠饲营养、体位！,胃内容潴留和反流反复发烧、痰多、肺炎(包括营养液）胃,诊断,是否存在肺炎，依据病史(机械通气48小时以,上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等,必要条件：胸片出现新的浸润影,同时满足以下两项或两项以上：,发热,白细胞升高或降低,脓性痰,应用“临床肺部感染评分”，,提高诊断的敏感性和特异,性，争取早期正确诊断,指导治疗。,临,床,诊,断,诊断是否存在肺炎，依据病史(机械通气48小时以应用“临床肺部,简化的临床肺部感染评分,(,clinical pulmonary infection score，CPIS,),参数,数值,0,1,2,1,体温，,36.5 且 38.4,38.5 且 38.9,39.0 或 36.0,血白细胞，mm,-3,4000且 11000,11000,气道分泌物,少量,中等,大量,脓性,PaO,2,/FiO,2,，mmHg,240 或存在 ARDS,240 且无 ARDS,胸片,无浸润影,弥漫性(或斑片状)浸润,局灶性浸润,注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下),简化的临床肺部感染评分(clinical pulmona,病原学诊断,1.经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞 25个/低倍视野,或二者比例 1:2.5)连续两次别离出一样病原体，痰定量培养别离到病原菌浓度106cfu/ml。,2.PSB：103 CFU/ml、BAL：104 CFU/ml、ETA:105 CFU/ml。,临床诊断基础上,符合下列情形之一者：,病原学诊断1.经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞 10个/,病原学诊断,标本采集方法,阈值,敏感性,特异性,支气管肺泡灌洗液(BAL),10,4,或10,5,CFU/mL,73,18%,82,19%,防污染毛刷(PSB),10,3,CFU/mL,66,19%,90,15%,经气管插管吸引(ETA),10,6,CFU/mL,76,9%,75,28%,保护性内镜导管取样(PTC),10,3,CFU/mL,68%,75%,注意假阳,性、假阴性,侵袭性支气管镜诊断试验减少疑似呼吸机相关肺炎患者抗菌药物的应用,病原学诊断标本采集方法阈值敏感性特异性支气管肺泡灌洗液(BA,治疗原那么,第一时间给予恰当治疗,合理使用广谱抗生素,优化抗生素给药剂量和给药途径,了解当地耐药谱,根据细菌学结果调整抗生素降阶梯,正确的疗程,合适的抗感染,治疗不仅仅是选,择敏感的抗菌药物,耐药菌产生增加,传播增加,治疗原那么第一时间给予恰当治疗合适的抗感染 耐药菌产生,VAP经历性治疗的依据,影响VAP病原菌类型的主要因素：发病时间、局部环境污染情况、特殊危险因素、当地的细菌耐药性的流行病学监测资料,患者的根底疾病或影响抗生素治疗的因素,机体的免疫状态,其他侵袭性诊疗技术应用的情况,VAP经历性治疗的依据影响VAP病原菌类型的主要因素：发病时,VAP的抗菌药物治疗方案,Day 1,留取微生物标本,开始经验性应用抗菌药物,(覆盖所有可能的病原体),Day13,临床评估(简化CPIS)临床症状改善,Day 3,微生物检查结果,微生物培养,阴性,简化CPIS5,停用抗生素,微生物培养阳性（非MDR),降阶梯治疗,广谱窄谱,联合单用,疗程 78天,微生物培养阳性（MDR),必要时调整抗菌药物,尽可能降阶梯治疗,疗程 1015天,注意单位隔离,VAP的抗菌药物治疗方案Day 1,1.,减少误吸,正确管理病人体位,纠正鼻胃管和胃肠营养所带来的误吸,声门下分泌物引流,VAP预防措施,1.减少误吸正确管理病人体位VAP预防措施,仰卧位与半卧位,VAP发病率,仰卧,半卧,VAP预防措施,如无禁忌证，,将头部的床摇高形成3045度角,仰卧位与半卧位VAP预防措施如无禁忌证，将头部的床摇高形成3,VAP预防措施,定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以防止返流,VAP预防措施 定期检查胃管是否正确放置和观察肠道,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流,气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被去除,维持适宜的气囊压力(2530cmH2O),VAP预防措施,套囊上,吸引管,套囊充气管,套囊上吸引口,“常规”,吸痰口,声门下间隙,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌,VAP,预防措施,经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗,不常规采用选择性消化道脱污染来预防VAP,通气时间较长的病人防止鼻腔插管,改进应激性溃疡防治方法,防止长时间留置经鼻胃管,2.,降低口咽部和上消化道定植,经口腔与经鼻腔插管？,VAP发病率 经口腔经鼻腔,VAP预防措施经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗2.降低口咽部和上,保护胃粘膜的特性,尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物,预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液PH升高的药物。,使用硫糖铝，胃粘膜保护剂,治疗休克和低氧血症,不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎。,尽可能肠内营养,VAP预防措施,保护胃粘膜的特性尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物,3.,减少外源性污染,手卫生,气管腔内吸引时保持远,端无菌,呼吸机相关设备装置消毒灭菌与维护,VAP预防措施,3.减少外源性污染手卫生VAP预防措施,快速手消的优点,比洗手有更高的依从性,比普通洗手和用抗菌产品,洗手更有效,比洗手对手部皮肤伤害少,比洗手和戴手套浪费少,所用时间少，作用快,不需要水和毛巾,VAP预防措施,快速手消的优点比洗手有更高的依从性VAP预防措施,闭合式气管内,吸引系统,闭合式气管内,呼吸机相关设备装置消毒灭菌与维护,消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次，有污染随时消毒；,耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，送供给室清洗消毒，枯燥封闭保存；,不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存；,呼吸机相关设备装置消毒灭菌与维护消毒呼吸机外壳、按钮、面板,联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要留神防止引流液流向病人侧，操作后要洗手。,雾化器：不同病人间使用，那么要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器。雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作。作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进展灭菌或高水平消毒处理。,呼吸机相关设备装置消毒灭菌与维护,联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要留神防止,4.,呼吸环路的正确管理,加强人工气道的湿化和痰液的引流,减少回路管道的更换频率,预防导管内壁细菌生物膜BF)的形成,防止过度镇静，每日连续唤醒和评估拔管可能,VAP预防措施,4.呼吸环路的正确管理VAP预防措施,人工气道对呼吸道湿化的影响,粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张,气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死,肺部感染,上呼吸道具有加温加湿的作用,呼吸道不显性失水250-500ml/24h,合适的温度和湿度非常重要！,人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰,吸痰与隔离,如果预计会有呼吸道分泌物污染，那么应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣,气管切开应在无菌环境下进展，更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进展灭菌或高水平消毒。,如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶。,封闭式吸痰,VAP预防措施,吸痰与隔离如果预计会有呼吸道分泌物污