,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心力衰竭教程及病例分析,浙江新安国际医院心内科 周茂生,心力衰竭教程及病例分析浙江新安国际医院心内科 周茂生,1,、,掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理,2,、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断,3,、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用,4,、掌握急性心功能不全的抢救方法,讲授目的和要求,1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理讲授目的和要求,定 义,心力衰竭,(heart failure)是各种心脏结构及（或)功能性疾病导致心室舒张或收缩功能受损,的一种综合征。,绝大多数情况下是指心肌收缩力,下降，使心排血量不能满足机体代谢,需要，器官、组织血液灌注不足，出,现肺循环和（或）体循环淤血的表现,定 义 心力衰竭(heart fa,CHF,的病因和发病机制,各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全,（,Chronic Heart Failure,CHF,）,1.,心肌损害,心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、代谢障碍,心肌舒张功能障碍,:,心肌肥厚,2.,负荷过重,压力负荷过重（,后负荷,）,容量负荷过重（,前负荷,）,CHF的病因和发病机制 各种器质性心脏病均可引起慢,心衰的病理生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷,（舒张期容量）,后负荷,（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害,心肌炎或心肌病,心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流,左、右心分流或动静脉分流,全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,心衰的病理生理基础心排血量心肌收缩力前负荷后负荷心率房室收缩,诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、,IE,心律失常：房颤最多见,水、电解质紊乱、妊娠、输液过多过快,过度劳累,环境、气候急剧变化,治疗不当：洋地黄量不足或中毒,高动力循环：严重贫血、甲亢,肺栓塞,原有心脏病加重,肺部感染合并肺淤血,诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE肺部感染合并肺淤血,病理生理,一,、代偿机制,1.Frank-Starling,机制（针对前负荷增加）,2.,心肌肥厚（主要针对后负荷增加）,3.,神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）,（,1,）交感神经兴奋性增强,（,2,）肾素血管紧张素系统（,RAS,）激活,病理生理一、代偿机制,病理生理,一 代偿机制,（一）,Frank-Starling,机制,心脏指数,左室舒张末压（,mmHg),正常,心力衰竭,18,病理生理一 代偿机制心脏指数左室舒张末压（mmHg)正常心力,病理生理,交感神经兴奋性增强,使血中去甲肾上腺素(NE)水平升高,作用于心肌,1肾上腺素能受体,兴奋心脏.NE可促使心肌细胞凋亡,参与心脏重塑.,肾素血管紧张素系统（RAS）激活后,血管紧张素II及醛固酮分泌增加使心肌、血管平滑肌、内皮细胞发生一系列变化，称为细胞和组织的重塑,病理生理交感神经兴奋性增强,使血中去甲肾上腺素(NE)水平升,交感神经系统长期激活的不良作用,1.,心肌细胞功能障碍和死亡,2.心肌缺血,3.心律失常,4.心率增快,5.血浆去甲肾上腺素水平较高者，,远期病死率更高。,交感神经系统长期激活的不良作用1.心肌细胞功能障碍和死亡,病理生理,二,体液因子的改变,心钠肽,(ANP),和脑钠肽,(,BNP,),扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素和肾素,-,血管紧张素等的水钠潴留,BNP,与心衰的程度呈正相关，可以用来心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别,病理生理二 体液因子的改变,病理生理,精氨酸加压素(AVP),抗利尿和周围血管收缩,内皮素,（endothelin）,很强收缩血管的作用，导致细胞肥大增生，参与心脏重塑的过程,病理生理精氨酸加压素(AVP),病理生理,三,舒张功能不全,主动舒张功能障碍,Ca,2+,不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外,冠心病,心室肌的顺应性减退及充盈障碍,心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病,病理生理三 舒张功能不全,心室重塑,remodeling,心室重塑是导致心力衰竭不断进展的病理生理基础！,心肌重塑是由一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白的再表达，心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化。临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加和心室形式的改变，即心室重塑。,心室重塑remodeling心室重塑是导致心力衰竭不断进展的,心室重塑的结构基础,心室重塑的结构基础是心肌细胞和细胞外基质的变化。,心肌细胞的变化：,(1),心肌细胞丧失,(,坏死和凋亡同时存在,),，致心肌细胞数量减少；,(2),心肌细胞适应不良性肥大。,心肌细胞外基质的变化主要是胶原沉积和纤维化。心肌间质纤维化的后果：心肌舒张期僵硬度增加，促发舒张性心衰；心肌电冲动传导不均一、不连续，易诱发心律失常和猝死,心室重塑的结构基础心室重塑的结构基础是心肌细胞和细胞外基质的,心室重塑的机制,神经内分泌的激活、细胞因子的活化、细胞的信息传递通路的改变，基因表达的异常和多种基因之间的相互作用等。,抑制RAS系统、,-受体阻滞剂减少凋亡。心室重塑的促进因子有：RAS系统、去甲肾上腺素、内皮素等；,拮抗因子有：缓激肽、NO等。炎性细胞因子和氧化应激在心室重塑中起重要作用,心室重塑的机制神经内分泌的激活、细胞因子的活化、细胞的信息传,“,“,心力衰竭,神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加,心肌氧供应降低,心肌细胞功能,障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化,疾病进展,血管紧张素,儿茶酚胺,毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素,-,血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,心力衰竭神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管,分类,按发生过程分急性和慢性,按症状和体征分左、右、全心功能不全,按机理分收缩性和舒张性,舒张期心力衰竭,：心肌舒张功能障碍导致左室充盈压异常增高，导致肺淤血。,分类,心功能的分级（一）,（,NYHA,的分级方法）,根据诱发症状的用力程度分级,级：正常人活动水平时不出现症状,级：日常活动后有症状 （心衰级）,级：轻微活动后即有症状（心衰级）,级：静息状态下有心衰症状（心衰级）,心功能的分级（一）（NYHA的分级方法）根据诱发症,心衰的分期,(,一,),A,期:心衰高危但是没有器质性心脏病或,心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、,有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、,风湿热史、心脏病家族史等）,B,期:有器质性心脏病但是没有心衰症状,(左心室肥厚或纤维化、左心室舒张,或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心 肌梗死),心衰的分期(一)A期:心衰高危但是没有器质性心脏病或,心衰的分期,(,二,),C,期:有器质性心脏病，并且既往或目前有,心衰 症状,D,期:需要特殊干预治疗的难治性心衰,(因心衰频繁住院治疗且不能从医院,安全出院者、等待心脏移植者、在家,中接受静脉支持治疗者,正在使用机,械循环辅助装置者、在重症病房接受,心衰治疗者),心衰的分期(二)C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有,收缩和舒张功能不全的比较,收缩和舒张功能不全的比较,40,年代心衰的概念,心衰 液体潴留,向,动脉泵血障碍 静脉回流障碍,肾血流 静脉压,肾静脉 肾微循环,回流障碍 障碍,水钠排泄障碍,水钠排泄障碍,水肿,前向衰竭假说 反向衰竭假说,40年代心衰的概念 心衰,60,年代心衰的概念,心衰 泵功能障碍,长期静脉和动脉收缩,周围至中央循环,心输出量 前后负荷,重新分布,肺血管压力 骨骼肌灌注 左室肥厚,/,扩张,肺充血,运动能力,60年代心衰的概念 心衰,近代心衰的概念,心衰 神经激素异常,长期神经激素激活 细胞因子,水钠潴留 冠脉及全身血管收缩 血管紧张素,过度氧化,和儿茶酚胺,心肌耗氧量 毒性作用,水肿 肺充血,心肌细胞功能障碍,及坏死,血流动力学异常,心脏重塑和功能,恶化进展 细胞凋亡,疾病进展,生存率降低,近代心衰的概念 心衰,交感神经系统在心衰中的作用,肾上腺素能作用,交感输出,心肌交感肾和血管,神经活性交感活性,受体,受体,受体,心肌肥大、死亡、扩张、缺血血管收缩,心律失常、心肌重构钠潴留,交感神经系统在心衰中的作用肾上腺素能作用,心衰时的系统,血管紧张素原,非肾素 缓激肽,径路 血管紧张素,（激肽酶）,血管紧张素失活片断,醛固酮受体 ,螺内酯 ,Na,+,潴留 血管收缩 血管扩张,心肌纤维化 血管肥大 生长抑制,血管损伤 心肌肥大、纤维化 抗增生,血管功能失调 血管保护,交感神经激活 肾保护,心衰时的系统 血管紧张素原,临床表现,1.,症状,肺淤血：进行性劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿,咳嗽、咳痰、咯血,心输出量:疲劳、乏力、神志异常,少尿、肾功能损害,左心功能不全,临床表现1.症状左心功能不全,2.,体征：,原心脏病体征,HR,奔马律,P,2,两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音,2.体征：,右心功能不全,1.,症状,体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多,2.,体征,颈静脉充盈,肝脏肿大,肝颈静脉回流征阳性,水肿：下肢、全身、胸水、腹水,紫绀：周围性,颈静脉怒张,下肢凹陷性水肿,右心功能不全1.症状颈静脉怒张下肢凹陷性水肿,实验室检查,胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血,UCG,：心脏扩大、,EF,（收缩性）；心房扩大而,EF,不（舒张性），,E/A,1.2,血流动力学：,PCWP12mmHg,右心衰：周围静脉压升高,15cm H,2,O,实验室检查胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血,PROMISE,试验,随机双盲安慰剂对照，多中心。,1088,例,NYHA III-IV,级,LVEF,0.35,的病人，在基础治疗同时给予磷酸二酯酶抑制剂,-,米力农,10mg x 4d,或安慰剂，随访平均,6.1,个月。,PROMISE试验随机双盲安慰剂对照，多中心。,结果,死亡率米力农组,30%,，安慰剂组,24%,死亡率增加,28%,（,P=0.038,）,心血管死亡增加,34%,（,P=0.016,）,心功能,IV,级者死亡率增加,53%,（,P=0.006,）,心功能,III,级者死亡率增加,3%,（,P=0.86,）,住院率增加,44%VS 39%,（,P=0.041,）,心血管不良反应增加,11.4%VS 6.5%,（,P=0.006,）,结果死亡率米力农组30%，安慰剂组24%,女性患者，,36,岁。,病例,主诉：,因发热、呼吸急促及心悸,3,周入院。,女性患者，36岁。病例主诉：因发热、呼吸急促及心悸3周入院。,现病史：,4,年前病人开始于劳动时自觉心慌气短，近半年来症状加重，同时下肢出现浮肿。,1,个月前，经常被迫采取端坐位并时常于晚间睡眠时惊醒，气喘不止，经急诊抢救好转。,病例,现病史：4年前病人开始于劳动时自觉心慌气短，近半年来症状加重,近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血丝，心悸气短加重。,病例,近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血丝，心悸气短加重。病,既往史：,患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。,病例,既往史：患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时,体检：,T39.6,，,P161,次,/,分，,R33,次,/,分，,BP 110/80mmHg,。,重症病容，口唇发紫，半卧位，嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区可听到明显收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进。