单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺结节和甲状腺癌诊治进展,甲状腺结节和甲状腺癌诊治进展,1,甲状腺结节发病情况,甲状腺结节：各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织机构异常的团块,可触及结节发病率随年龄增加，,50,岁以后达到,5%,。但尸检、手术探查、超声检查发现率更高，可达,50%,。,女性发病率是男性,4,倍，,50,岁以后发病率最高,自幼年起新发结节一般每年,0.1%,照射后每年,2%,。,绝大多数甲状腺结节是良性，恶性占,5%10%,。,多个结节与单个结节恶变风险没有差异,甲状腺结节发病情况甲状腺结节：各种原因导致甲状腺内出现一个或,2,一般人群中甲状腺结节的患病率,触诊：3%,7%,超声：,20%70%,尸检：约,50%,女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高,一生中发生甲状腺结节的危险性为,15%,绝大多数甲状腺结节是良性，恶性占,5%10%,。,流行病学,一般人群中甲状腺结节的患病率 流行病学,3,病因及分类,增生性结节性甲状腺肿,肿瘤性结节,良性肿瘤,恶性肿瘤,囊肿,炎症性结节,病因及分类增生性结节性甲状腺肿,4,甲状腺结节的评估,美国,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（,2006,）,、直径,1cm,的结节需进行评估,、,1cm,结节，有可疑癌征象或 有头、颈部放射史或甲状腺癌家族史时，也需进行评估,、评估包括病史和体检及实验室、影像学和细胞学检查,甲状腺结节的评估美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2,5,如何评估甲状腺结节？,基本原则,：,甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变，可触及结节但没有影像学异常不符合定义。,可否触及的结节恶变率相同。,一般只对,1cm,的结节进行评估（因其有较强的恶变潜能），但超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等也应该对,1cm,的结节进行评估,18PDG-PET,扫描阳性结节,33%,会恶变且进展很快，需积极评估。,如何评估甲状腺结节？基本原则：,6,病史,年龄、性别,头颈部放射线检查治疗史,儿童或青春期有放射性尘埃接触史,结节大小、增长速度、局部症状,甲状腺功能异常相关症状,家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、,MEN2,型、家族性多发性息肉病、,Cowden,病和,Gardners,综合征,体格检查：,甲状腺结节与淋巴结检查,1,、结节快速增长,;2,声嘶或声带麻痹；,3,、结节同侧颈部淋巴结肿大；,4,、结节与周围组织相对固定。,病史年龄、性别,7,提示恶性病变的临床依据,有颈部放射史：结节中恶性为20%50%,有甲状腺髓样癌或MEN2家族史,年龄小于20岁或大于70岁：小于20岁20%50%孤立性结节为恶性，70岁以后出现甲状腺癌者预后较差,男性：男性恶性为8%，女性为4%,提示恶性病变的临床依据有颈部放射史：结节中恶性为20%50,8,提示恶性病变的临床依据,结节短期内明显增大：数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中,10%,为恶性：数周内结节明显增大，尤其是在,L-T4,治疗期间，提示恶性,出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难,结节质地硬、形状不规则、固定,伴颈部淋巴结肿大,提示恶性病变的临床依据结节短期内明显增大：数小时内出现结节,9,实验室检查,甲状腺球蛋白（,Tg,）水平测定,多种甲状腺疾病可,Tg,水平升高，测定,Tg,，,L-T4,抑制治疗下,Tg,5ng/ml,或,rTSH(0.9mg2,天,),注射后,4-5,天,2ng/ml,时，提示癌瘤存在，需做其他影像学检查。,甲状腺癌,TgAb,阳性率,15%-30%,，,TgAb,影响,Tg,测定，测定,Tg,须同时测,TgAb,。经过甲状腺切除或同位素治后,TgAb,随时间延长逐渐下降。,TgAb,不降或升高常伴随甲状腺分化癌的存在或复发。对,TgAb,阳性患者建议测定,TgmRNA.1/3,分化癌不分泌,Tg,。,实验室检查甲状腺球蛋白（Tg）水平测定多种甲状腺疾病可Tg,10,血清降钙素（,CT,）测定,对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或,MEN2,家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平,血清,TPOAb,和,TgAb,检查：,是桥本甲状腺炎的临床诊断指标,但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性,肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合,并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤,血清降钙素（CT）测定对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族,11,颈部,X,线检查,细沙样钙化可能是乳头样癌的沙样体。如果钙化呈现片状或块状，常常是良性病变的表现,甲状腺超声检查,触诊与甲状腺超声检查比较：,通常可触及的甲状腺结节直径大于,1cm,；超声检查可发现小至,2mm,结节,在体检时未触及结节者，,50%,超声检查可发现结节,体检发现的孤立性结节，,50%,超声检查为多发性结节,甲状腺多发结节比单发结节发生恶性的可能性小,颈部X线检查,12,高清晰甲状腺超声检查,是评价甲状腺结节最敏感的检查方法,结节恶性变的特征：,微小钙化,结节边缘不规则,结节内血流信号紊乱,评价：,三个特征特异性高，均达到,80%,，但敏感性较低，,29%-77.5%,：单独一项特征不足以诊断恶性病变；如果同时存在,2,种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性变的敏感性可提高到,87%-93%,高清晰甲状腺超声检查,13,高清晰甲状腺超声检查,结节恶性变的特征：,低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中,低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱,超声下甲状腺结节癌变征象：,1,、缺乏晕环征,2,、实体或低回声,3,、回声异质性,4,、边缘不规则,5,、微钙化,6,、腺体外延伸,高清晰甲状腺超声检查,14,甲状腺,MRI,和,CT,检查,1.,在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，,MRI,或,CT,不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用,2,、在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值,18PDG-PET,扫描阳性结节,33%,会恶变且进展很快。,甲状腺MRI和CT检查,15,甲状腺核素显像,唯一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法,依结节对放射线核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”,“热结节”占,10%,，“冷结节”占,80%,“,热结节”中,99%,为良性，恶性极为罕见,;“,冷结节”中恶性率,5%-8%,。,当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为“冷结节”,甲状腺核素显像,16,甲状腺细针吸取细胞学活检（,FNAC,）,是鉴别良、恶性最可靠、最有价值、首选方法,敏感性,83%,，特异性,92%,，准确性,95%,，诊断甲状腺癌的正确性,70%-97%,，假阳性,0.3%-9%,，假阴性,0%-4%,FNAC,可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案,FNAC,不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）,17,实验室检查 和影像学检查,甲状腺结节,1cm,或,18PDG-PET,扫描显示弥漫或局限性摄取时，应检查,TSH,。,如果,TSH,低下，需要做核素扫描检查，高功能结节恶变率很低，无需细胞学评估,如果,TSH,升高，甚至只是接近正常值上限，也需要对结节进行评估，此时结节恶变率较高。,2,、已知或可疑结节均应行超声检查（低回声、结节内血供丰富、不规则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等、以及颈部淋巴结浸润病变等）。,3,、,Tg,不是常规检查项目，不特异也不敏感,4,、常规血清降钙素检测皆不支持也不反对。,5,、,FNA,（或超声引导下,FNA,）是性价比最高和最准确的术前评估方法，一般用于,1cm,的结节，可疑,5mm,结节也可使用。,实验室检查 和影像学检查,18,判断结节良恶性时注意几点,*,结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于,1.0cm,的结节中，恶性并不少见,*结节的良、恶性与结节是否可触及无关,*结节的良、恶性与结节单发或多发无关,*结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关,判断结节良恶性时注意几点*结节的良、恶性与结节的大小无关，直,19,1,、,BRAF,基因突变与甲状腺微小乳头状癌的高侵袭性因素（肿块呈多灶性、侵犯腺体外、发生颈侧区淋巴结转移）显著相关,2,、对于,BRAF,基因突变的甲状腺微小癌患者，肿块位于上极且伴有中央淋巴结转移，应予以更积极的治疗方式以及术后的密切随访。,3,、可用来作为一种新的补充手段，辅助制定最合适的初治方案、手术方式及后续的随访治疗，在甲状腺微小癌监测病情进展中可能具有潜在临床应用价值。,1、BRAF基因突变与甲状腺微小乳头状癌的高侵袭性因素（肿块,20,良性结节的几种治疗方法,1,、,L-T4,抑制治疗,2,、手术治疗,3,、超声引导下经皮酒精注射（,PEI,）,4,、放射性,131,碘治疗,良性结节的几种治疗方法,21,优甲乐治疗有何作用？,多个随机对照和三个荟萃分析研究共同提示，用优甲乐抑制,TSH,可能有助于减小结节，且可预防低碘地区人群长出新结节。,但碘摄入正常人群效果不明显。,大约只有,1725%,的结节缩小达,50%,以上。,碘摄入正常地区不推荐常规使用,.,结节已经增大的患者没有数据支持继续应用，可以考虑继续观察或手术。,优甲乐治疗有何作用？多个随机对照和三个荟萃分析研究共同提示，,22,手术治疗 适应症,1,、出现局部压迫症状,2,、伴有甲状腺功能亢进,3,、结节进行性增大,4,、,FNAC,提示可疑性癌变,手术治疗 适应症,23,超声引导下经皮酒精注射,微创性治疗方法,主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变,本法复发率较高，大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果,实性良性结节不推荐使用,注意：治疗前一定要先做,FNAC,检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施,超声引导下经皮酒精注射 微创性治疗方法,24,放射性,131,碘治疗,1,、目的是除去功能自主性结节，恢复甲状腺功能有效性高达,80%-90%,2,、适用于,自主性高功能腺瘤,毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于,100ml,3,、不适于结节巨大者,4,、禁用于妊娠和哺乳期妇女,放射性131碘治疗,25,甲状腺恶性结节的处理,绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术,甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法,甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗,甲状腺恶性结节的处理绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术,26,甲状腺结节随访最好方法？,结节增大，超声,+FNA,结节增大合理定义：,结节直径增大,20%,（相当于体积增大,50%,），或同时在,2,个方向增加至少,2mm,初次,FNA,为良性，应连续超声随访,618,个月，大小不变则可以每,35,年检查一次。,反复检查不能确定，或囊性结节复发，可以考虑手术。,甲状腺结节随访最好方法？结节增大，超声+FNA,27,甲状腺癌,流行病学,发病率增高最快的实体癌，发病率每年增加,6.2%,！,510%,甲状腺结节是癌,在全身恶性肿瘤中的比例小于,1%,在内分泌恶性肿瘤中，其最常见,发病率,瑞典、法国、日本和美国发病率较高,甲状腺癌发病率有增高,发病率增高主要是微小乳头状甲状腺癌的发现,甲状腺癌 流行病学发病率增高最快的实体癌，发病,28,甲状腺癌的分型,分化型甲状腺癌,乳头状甲状腺癌（,PTC)75%,滤泡状甲状腺癌（,FTC,）,16%,低分化甲状腺癌（,PDTC,）,未分化甲状腺癌,(ATC)3%,甲状腺髓样癌,(MTC)5%,嗜酸性细胞癌，恶性淋巴瘤,罕见肉瘤,甲状腺癌的分型,29,甲状腺肿瘤的发病机制,基因突变：,最近,10,年研究发现，甲状腺分化癌有,H-ras,K-ras,和,N-ras,、,BR