此处编辑母版标题单击样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ACS,并发房颤的处理,冠心病和房颤均为常见的心血管疾病，有着某些共同的危险因素，如,糖尿病和,高血压,冠心病是房颤最常见的病因之一，临床上约有,1/3,的房颤患者合并冠心病,Trace,研究中，,STEMI,合并心衰患者中，,21%,合并房颤,CCP,研究中，大于,65,岁的,STEMI,住院患者中，,22%,合并房颤,前言,ACS,合并房颤增加死亡率：,GISSI-3,以及,GUSTO,研究显示，,ACS,合并房颤增加短期、长期死亡率约,20%,、,34%,，新发房颤的预后更差,ACS,合并房颤提示预后不良：房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等，预后不良,前言,ACS,住院患者,National Center for Health Statistics.2001.,ACS,2.3 million,hospital admissions,ACS,(230,万,/,年,ACS,住院患者）,UA/NSTEMI,1.43 million,admissions per year,（,143,万,/,年患者占,63%,）,STEMI,829,000,admissions per year,（,82.9,万,/,年患者占,36%,）,The“Vulnerable Plaque”Paradigm,（易损斑块的特征）,Stable plaque,(,稳定,斑块,),纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件。,Vulnerable Plaque,（,易损斑块）,富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂,。,ACS,主要发病机理,动脉粥样硬化斑块,-,不稳定或破裂,血栓形成,炎症,细胞,少量,平滑肌,细胞,激活,的巨噬细胞,血栓,ACS,的病理生理基础,CK-MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS,无持续,ST,段抬高,ACS,伴持续,ST,段抬高,房颤,:,血管事件的危险因素,Atherosclerosis,/Atherothrombosis,MI,AF,CHF,Wolf PA,et al.Arch Intern Med,1987;147:1561-1564,Leckey R,et al.Can J Cardiol,2000;16:481-485,血栓形成的危险因素,高血压,高血脂,高龄,糖尿病,吸烟,动脉硬化,/,动脉血栓,中风,心肌梗塞,血管性死亡,心肌梗死,心力衰竭,房颤,years,Benjamin EJ,Circulation 1998;946,10%,30%,50%,0,1,3,4,6,5,2,7,8,9,10,70%,Women,No AF,Men,AF,Women,AF,Men,No AF,men,women,Odds,Ratio,for Death,1.2-1.8,1.5-2.2,房颤的危害死亡率增加,男性死亡率增加,1.9,倍,女性死亡率增加,1.5,倍,随访期间死亡率,房颤的危害,脑卒中危险持续存在,Framingham,心脏研究,房颤患者一生中卒中几率为,35%,房颤并发脑卒中的机制,血流缓慢、,内皮功能障碍及血液的高凝状态等使血液,易发生淤滞，形成血栓,血栓多在左心耳，脱落可引发栓塞，导致脑卒中,脑血管病,主,A,粥样硬化,高血压病,ACS,并发房颤,抗血小板 抗凝,STEMI,NSTE ACS,PCI,抗血小板治疗,ADP,受体拮抗剂,GPIIb/IIIa,拮抗剂,阿司匹林,抗凝治疗,ACS,并发房颤,血栓,出血,预防血栓事件！,避免出血风险！,2010,年,ESC,大会上公布心房颤动治疗指南,抗栓治疗的新变化,CHADS,2,评分,0-1,分的患者中推荐使用,CHA,2,DS,2,-VASc,评分系统,推荐,CHADS,2,卒中危险分层方案作为风险评估的简单方法，特别适用于,基层医疗和非专业,人士,除非有禁忌症，对,CHADS,2,评分,2,分,的患者，推荐长期口服抗凝药物治疗,要得到,更为详细,的卒中风险评估，推荐使用,CHA,2,DS,2,-VASc,评分系统,房颤,-,中风危险分层,CHADS,2,CHA,2,DS,2,-VASc,危险因素,积分,C,ardiac failure,心力衰竭,1,H,TN,高血压,1,A,ge 75 y,年龄,1,D,iabetes,糖尿病,1,S,troke,中风,2,危险因素,积分,C,ardiac failure,心力衰竭,1,H,TN,高血压,1,A,ge 75 y,年龄,2,D,iabetes,糖尿病,1,S,troke,中风,2,V,asc dz,(MI,PAD,aortic ath),血管病变,1,A,ge 65-74 y,年龄,1,S,ex,c,ategory(female),女性,1,Lip GY,Halperin JL.,Am J Med,.2010;123(6):484-488.,0,1,2,3,4,5,6,0,5,10,15,20,中风率,%,0,1.3,2.2,3.2,4.0,6.7,9.8,CHA,2,DS,2,-VASc,积分,7,8,9,9.6,15.2,6.7,CHA,2,DS,2,-VASc,积分与年中风率,积分,年中风率,(%),01.9,12.8,24.0,35.9,48.5,512.5,6,18.2,非瓣膜病房颤中风与血栓栓塞危险因素,主要危险因素,-,既往中风、,TIA,或周围血管栓塞、年龄,75,岁,临床相关非主要危险因素,-,心衰或中,-,重度左室功能不全,(LVEF40%),高血压、糖尿病、女性、年龄,65-74,岁、瓣膜病,ESC AF Guidelines EHJ 2010,危险分类,CHA,2,DS,2,-VASc,积分,推荐抗凝治疗,1,个主要危险因素或,2,个临床相关非主要危险因素,2,口服抗凝,1,个临床相关非主要危险因素,1,口服抗凝,或阿司匹林,75-325mg/d,(,倾向口服抗凝为佳,),无危险因素,0,阿司匹林,75-325mg/d,或无抗栓治疗,(,倾向无抗栓治疗,),ESC AF Guidelines EHJ 2010,强调出血风险评估,新指南同样了在初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性，推荐使用,HAS-BLED,出血风险评分。,3,分,的患者被视为高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别注意和定期随访,ESC AF Guidelines EHJ 2010,HAS-BLED,出血危险积分,ESC AF Guidelines EHJ 2010,字母,临床特征,分值,H,Hypertension,高血压,1,A,Abnormal renal and liver function,肝肾功能异常,1,或,2,S,Stroke,中风,1,B,Bleeding,出血,1,L,Labile INR INR,易变,1,E,Elderly,老年,1,D,Drugs or alcohol,药物或酗酒,1,或,2,9,Odds Ratio,0,5.0,6.0,8.0,INR,1.0,2.0,3.0,4.0,7.0,5.0,15.0,10.0,中风,颅内出血,1.0,Fuster et al.,J Am Coll Cardiol,.2001;38:1231-1266.,缺血性中风与颅内出血,校正的,OR,与抗凝强度的关系,发生出血事件的,INR,分布,胡大一,心房颤动抗栓研究协作组,.,华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究,.,中华内科杂志,2006,45(10):800-803,出血和血栓事件与,INR,的关系,胡大一,心房颤动抗栓研究协作组,.,华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究,.,中华内科杂志,2006,45(10):800-803,ACTIVE,试验（多中心、随机对照）,试验目的：,为了验证对房颤患者预防脑卒中的疗效,主要终点：,首发脑卒中、体循环栓塞、心肌梗死或,心血管病死亡,试验方法：,14,，,500,名房颤患者进行随机分组,愿意接受华法林治疗的患者,口服华法林治疗组（目标,INR,值为,2.0-3.0,）,联合治疗组（阿司匹林,75-100mg,，,qd,；氯吡格雷,75mg qd,）,不适合应用华法林治疗的患者,联合治疗组,（,氯吡格雷加阿司匹林组）,阿司匹林加安慰剂组,联合抗血小板治疗预防脑卒中的评价,The ACTIVE Trial,氯吡格雷,+,阿司匹林,房颤,+,危险因素,VKA,(INR 2-3),氯吡格雷,l,+,阿司匹林,阿司匹林,+,安慰剂,氯吡格雷,+,阿司匹林,双盲,优效性,n=7,554,开放标签,非劣效性,n=6,706,适合抗凝治疗,OAC,禁忌,or,不愿意,厄贝沙坦,300 mg/d vs.,安慰剂,n=9,016,一级终点,:,中风,外周血管栓塞,心肌梗死或心血管死亡,ACTIVE-W,ACTIVE-A,ACTIVE-I,危险因素,:,年龄,75,高血压,既往中风,/TIA,LVEF45%,外周动脉疾病,年龄,55-74+,冠心病 或 糖尿病,ACTIVE=AF Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events.,ACTIVE Investigators.,Lancet.,2006;367:1903-1912.ACTIVE Investigators.,N Engl J Med.,2009;360(20):2066-2078.,ACTIVE-W:,6706 randomized patients;,trial stopped,6,4,0,2,Outcome/Year(%),中风,血管事件,主要出血事件,5,3,1,P,=.0003,P,=.001,P,=.53,Warfarin,Clopidogrel+ASA,ACTIVE-A:,7554 randomized patients;median follow-up of 3.6 years,8,6,4,0,2,Outcome/Year(%),中风,血管事件,主要出血时间,7,5,3,1,P,=.01,P,.001,P,.001,ASA,Clopidogrel+ASA,ACTIVE W-,主要终点,卒中 非中枢性栓塞，心肌梗死或血管性死亡,年,#at Risk,C+A 3335 3149 2387 916,OAC 3371 3220 2453 911,3.93%/year,5.64%/year,RR=1.45,P=0.0002,累计危险比,ACTIVE W,结果,-,严重出血,#at Risk,C+A 3335 3172 2403 914,OAC 3371 3212 2423 901,2.4%/year,2.2%/year,RR=1.06,P=0.67,累计危险比,ACTIVE,试验,中风率与风险降低,Connolly SJ,et al.,Lancet,2006;367:1903.,Connolly SJ,et al.,N Engl J Med,2009;360:2066.,治疗,VKA,C+A,ASA,ACTIVE W,(,年发生率,),1.4,2.4,ACTIVE A,(,年发生率,),2.4,3.3,RRR,versus ASA,-58%,-,28%,RRR,versus C+A,-42%,VKA,=,口服抗凝剂,C+A,=,氯吡格雷,+,阿司匹林,ACTIVEW,受益,应用口服华法令组共发生,165,件主要终点事件（年风险率,3.93%,）,应用,ASA+,clopidogrel,组共发生,234,件主要终点事件（年风险率,5.60%,）,相对危险性,1.44 95%CL,：,1.18-1.76 P=0.0003,在预防房颤病人血管事件方面，口服抗凝药要优于氯吡格雷加阿司匹林治疗，换言之，在预防卒中方面，氯吡格雷加阿司匹林不能替代抗凝剂。而两