,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,至精至诚 至善至爱,南京医科大学儿科学院,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,南京医科大学第二附属医院儿童医院,新形势下探讨,南京医科大学,甘 卫 华,第二附属医院（第二临床医学院）,儿童抗生素临床应用及管理,内容,1,国际、国家及地方政府重视,2,抗生素应用面临的严峻现状,3,新形势下儿科抗生素临床使用原则,4,新形势下儿科抗生素应用管理,抗生素应用面临的严峻现状,细菌耐药已成为全球关注的焦点,2011,年，世界卫生日主题为,”,抵御耐药性,”,2,在全球范围内，,“ESKAPE”,耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,1,“ESKAPE”,耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面,3,2003-2007,新药数量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,1.Rice LB et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:107981,2.http:/www.who.int/world-health-day/zh/,3.Boucher HW et al.Clinical Infectious Diseases 2009;48:112,细菌耐药成为全球关注的焦点,基于至,2014,年的抗菌药物耐药数据进行的预测，到,2050,年，各大洲每年死于细菌耐药人数,1.ANTIMICROBIAL RESISTANCE-Global Report on surveillance 2014,2.Woolhouse M,Farrar J.Policy:An intergovernmental panel on antimicrobial resistance.Nature.2014 May 29;509(7502):555-7,全球所有地区都出现了治疗肺炎克雷伯菌的碳青霉烯类抗生素耐药（,CRKP,）,氟喹诺酮类药物耐药非常普遍,抗生素耐药性导致患者患病时间更长，死亡风险增加,缺乏关键的措施,需要全球共同努力,细菌耐药成为全球关注的焦点,2014,全球细菌耐药监测报告：,美国,：,儿童抗生素使用率,38 72%,，,60%,住院患,儿至少接受过,1,次抗生素治疗,欧洲,：,住院儿童抗生素,39.7%,我国,：,门诊儿童抗生素使用率高,耐药菌在儿童流行,MRSA,、,VER,、,CRE,和产,ESBL,的肠科杆菌,婴儿期多次暴露抗生素，可能导致肥胖、哮喘,药物不良反应（过敏、腹泻等）,抗生素引起艰难梭菌腹泻,抗生素不合理使用在儿科普遍存在,国际、国家及地方政府重视,2016,年,9,月，,G20,杭州峰会公报：,抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定，采取包容的方式应对抗生素耐性问题,全球应对细菌耐药问题,2016,年,9,月,21,日，,第,71,届联合国大会,主席彼得汤姆森专门召集高级别峰会，关注“抗菌素耐药性”给人类健康造成的巨大风险及其同农业的联系和对农业的影响,抗菌药物专项整治行动,2011,年,2,月,13,日,-14,日全国医疗管理工作会议在北京召开,针对抗菌药物滥用问题，卫生部在全国开展“,抗菌药物应用专项治理行动,”,2011-2015,年，每年发布专项整治活动通知及,抗菌药物专项整治活动方案,2012,年至今，每年召开,中国医疗机构抗菌药物管理高峰论坛,持续长效管理,-,发布法规、指导原则,2012,年发布,抗菌药物临床应用管理办法,（卫生部令第,84,号）,2015,年发布,抗菌药物临床应用指导原则,（,2015,版）,2015-2016,年，全国举办多场抗菌药物指导原则宣传培训会,持续长效管理,-,印发行动计划,2016,年,8,月，国家卫生计生委、发展改革委等,14,个部门联合印发了,遏制细菌耐药国家行动计划（,2016-2020,年）,（以下简称,行动计划,）,从国家层面多个领域打出组合拳，有效遏制细菌耐药，维护人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展。,2016,年,11,月，卫计委出版,中国抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状,：各项指标已大幅度下降，,药物花费、用量强度均下降,仍存在问题：联合用药不合理、品种选择不合理、手术患者首次预防用药时机等,将每年发布,纳入数据分析的医院共有,1143,家,，其中二级医院占,23.8%,，三级医院占,76.2%,。,持续长效管理,-,发布我国现状,新形势下儿科抗生素,临床使用原则,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的临床药理概念为,安全有效,使用抗生素，即在安全的前提下确保有效,合理使用抗生素的基本原则,:,1,、首先要掌握抗生素的抗菌谱,2,、根据致病菌的敏感度选择抗生素,3,、根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,:,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素,4,、根据抗菌药物的药动学特点选择和使用抗生素,5,、,严格掌握适应症,抗菌药物治疗性应用的基本原则,综合,选择,查明,诊断,制订治疗方案,药物抗菌特点,感染病原,细菌性感染,综合,患儿病情,、病原菌种类及抗菌药物特点制订,治疗方案,给药剂量,品种选择,给药次数,联合应用,给药途径,疗程,11,要尽其可能送检（多部位体液或分泌物送检）,三甲医院全自动培养仪 细菌阳性,报警,时间在,48,h,内,G+,杆菌需90.72,h,葡萄球菌需50.6,h,其它细菌均在,48,h,内,一旦细菌病原明确即应针对病原治疗,血培养,:,如果6072,h,未出现阳性报警，应,排除败血症,可惜阳性培养结果不足,40%,，,标本送检后结果报告前,经验性选用抗生素,病原学检查结果,阴性者,经验性选择抗生素,首先尽一切可能进行,病原学检查,分析原用抗生素疗效不理想的原因及可能诱生的酶类,抗生素 覆盖的细菌 覆盖的酶类 诱生的酶,宜改用的抗生素,青霉素,G,菌 （）青霉素酶 甲氧西林类,甲氧西林类,G,菌 青霉素酶 甲氧西林酶 万古霉素,万古霉素,G,菌 甲氧西林酶 耐万古霉素 替可拉宁,二代头孢,G,或,G,菌 青霉素酶 甲氧,/ESBLs,万古,/,酶抑剂,三代头孢,G,菌 （）,ESBLs,或,AmpC,酶抑剂或美平,酶抑制剂类,G,菌,ESBLs AmpC,酶 美平,美平,G,菌,ESBLs AmpC,酶 马斯平,美平,G,菌,ESBLs,金属酶,莫西沙星,大环内酯类,按照可能产生的酶选择抗生素,产青霉素酶,新青霉素,II,、邻氯青霉素类、头孢菌素,产,ESBLs,碳青霉烯类、酶抑制剂抗生素或头霉素类素,产,AmpC,型酶,四代头孢菌素、特智欣,产碳青霉烯酶,不用,内酰胺抗生素，改用其他抗生素,产甲氧西林酶,万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）,耐万古霉素,磷霉素、利福平、替可拉宁、夫西地酸纳,（立思丁）,产乙酰转移酶,换用,-,内酰胺,抗生素,嗜麦芽窄食单胞菌,-,天然和获得性耐药菌，首选,复方新诺明,，,早期、足量用药,合理成功地使用抗生素,选,的对,：经验（抗菌谱），耐药菌（水解酶）,用的对,：,药剂量、途径、分配,方案、疗程,（药代、药动）,耐药菌株是治疗不成功的主要原因,耐药机制中水解酶是选择药物的主要根据之一,水解酶,是抗生素治疗的主要“,靶目标,”,门诊：,轻、中症病例“,把握病情，对症用药,”即可，因为在门诊敏感菌多于耐药菌,经验用药,病房：,多为耐药菌，采用“,逻辑推理，窄覆盖，升阶梯治疗,”，多能获得成功，治疗期间时刻想着,院内感染,ICU,：,绝大多数为耐药菌，“,以培养阳性菌或原来用药为根据，逻辑推理，广覆盖，降阶梯治疗,”，多能获得成功,出现什麽治什麽，不可预防用抗生素,小 结,新形势下儿科抗生素,应用管理,青霉素,400,万,u,bid,青霉素,200,万,u,q6h,西力欣,1.5g,Bid/3.0g,qd,西力欣,1.5g,q8h,凯福隆,2.0g,Bid,凯福隆,2.0g,q8h,头孢拉定,6.0g,qd/3.0,Bid,头孢拉定,2.0g,q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足：,各种药物的特性,规范用药的重要性,如果医生完全规范给药，实际上有阻力：,造成护士的工作量增加,门急诊的病人顺应性差,一天一剂使用的药物,-,方便，有效，经济,罗氏芬,80mg/kg,qd,三个重要的管理抓手,抗菌药物临床应用管理办法,1,抗菌药物临床应用专项整治,2,抗菌药物临床应用指导原则,3,提高抗菌药物临床应用与管理水平，需要卫生行政管理人员、临床医师、临床微生物工作者、医院感染控制专业人员、临床药师及广大民众共同努力！,这是一场输不起的战争，然而我们正节节败退。,-,中国医院院长,评论,结 语,THANK YOU,