单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床应用现状,非二氢吡啶类（,NDHP),钙拮抗剂,(CCBs,）（,NDHP-CCBs,）和二氢吡啶类,CCBs,作用有很多共性，但同时也有许多差别。目前，,NDHP-CCBs,（主要为地尔硫卓和维拉帕米）的临床研究涵盖面比临床实际应用要宽泛很多，临床医生对,NDHP-CCBs,的认识不足，选择率较低。,临床应用现状非二氢吡啶类（NDHP)钙拮抗剂(CCBs）,NDHP-CCBs,的药理学机制及心血管特性,（一）主要心血管药效学作用,（二）药代动力学,（三）药物相互作用与安全性,NDHP-CCBs的药理学机制及心血管特性（一）主要心血,（一）心血管药效学作用,1.,对心血管作用：,NDHP-CCBs,抑制钙离子内流与二氢吡啶类,CCBs,一致，但对外周血管的选择性不如二氢吡啶类，不会引起反射性交感神经激活；能扩张冠状动脉（冠脉）增加其血流量，预防和解除冠脉痉挛；还能够保护血管内皮细胞功能、抗动脉硬化、抑制血管平滑肌细胞增生。,2.,对心脏作用：,NDHP-CCBs,具有负性肌力作用；能够减弱心肌收缩力，改善心室充盈，缓解心肌缺血及减轻左室肥厚。维拉帕米抑制窦房结自律性，地尔硫卓对窦房结恢复时间稍有延长。因两药抑制房室结双路径慢径前传和房室结前传，因而可以消除房室结折返。,3.,其他作用：地尔硫卓同等程度扩张肾脏入球小动脉和出球小动脉，降低肾小球对白蛋白的选择通透性，因此在有效降压同时不会造成肾小球的高滤过、高灌注，对肾脏具有较好的保护作用。,（一）心血管药效学作用 1.对心血管作用：NDH,（二）药代动力学,口服地尔硫卓和维拉帕米的普通片和缓释制剂的首过效应强，生物利用度低。两药都有活性代谢物；在肝功能不全和老年患者的代谢和清除半衰期延长。仅,2%4%,的地尔硫卓原药由尿液排出，肾功能受损者可安全使用。大约,70%,的维拉帕米以代谢物由尿中排泄。老年人或体形瘦小者对维拉帕米反应增强，起始剂量宜低。,（二）药代动力学 口服地尔硫卓和维拉帕米的普通片和缓释,（三）药物相互作用与安全性,可使环孢素、卡马西平等经,CYP3A4,代谢的药血药浓度增加，毒性增强。氨氯地平和地尔硫卓合用时应从小剂量开始逐步调整剂量，地尔硫卓还可明显减少甲泼尼龙的体内清除，延长其半衰期。,（三）药物相互作用与安全性 可使环孢素、卡马西平等经CYP3,NDHP-CCBs,的循证学依据,（一）治疗高血压的循证学依据,（二）治疗冠心病的循证学依据,（三）治疗冠脉无复流、慢血流的循证学,依据,（四）治疗心律失常的循证学依据,NDHP-CCBs的循证学依据（一）治疗高血压的循证学依据,（一）治疗高血压的循证学依据,（一）治疗高血压的循证学依据,（二）治疗冠心病的循证学依据,（二）治疗冠心病的循证学依据,（三）治疗冠脉无复流、慢血流的循证学依据,（三）治疗冠脉无复流、慢血流的循证学依据,（四）治疗心律失常的循证学依据,（四）治疗心律失常的循证学依据,国内外指南对,NDHP-CCBs,在心血管疾病中应用的推荐,（一）高血压,（二）冠心病,（三）心律失常,国内外指南对NDHP-CCBs在心血管疾病中应用的推荐（一,（一）高血压,2010,年中国高血压防治指南对,CCB,在高血压治疗中的推荐与其他,4,类药物,受体阻滞剂、,ACEI,、,ARB,、利尿剂,的推荐等级一致；并指出,NDHP-CCBs,尤其适用于伴室上性快速性心律失常、冠心病、颈动脉粥样硬化的高血压患者。,2013,年,ESC/ESH,指南特别推荐,NDHP-CCBs,适用于高血压合并房颤患者的心室率控制。,2014,年美国高血压指南（,JNC8,）推荐包括,CCB,在内的,4,类药物起始治疗，,CCB,中仅氨氯地平、地尔硫卓、尼群地平获得基于循证的剂量推荐。,2014,年日本高血压学会（,JSH,）指南指出,DHP-CCBs,和,NDHP-CCBs,均常用于高血压患者降压治疗。,（一）高血压2010年中国高血压防治指南对CCB在高血压治疗,（二）冠心病,1,、稳定性冠心病：,2012,年,ACCF/HA,稳定性冠心病指南推荐，在稳定性冠心病患者，有理由采用长效,NDHP-CCBs,代替,受体阻滞剂作为初始治疗，缓解心绞痛症状（,IIa,，,B,）。,2013ESC,稳定性冠心病治疗指南推荐，对于缓解心绞痛症状，一线治疗采用,受体阻滞剂和,/,或,NDHP-CCBs,控制心率和心绞痛症状（,I,，,A,）。对痉挛性心绞痛的长期预防，推荐维拉帕米,240-480mg/d,或地尔硫卓,180-360mg/d,；不建议使用,受体阻滞剂。,2,、,ACS,：,2011,年,ACCF/AHA,的,UA/NSTEMI,治疗指南指出：,NDHP-CCBs,在,UA/NSTEMI,发病早期，可以安全地用于未合并心衰的患者，并具有治疗获益的趋势。因此，在不能使用,受体阻滞剂且无左心室收缩功能异常的患者，推荐使用,NDHP-CCBs,。,2011,年,ESC NSTE-ACS,指南推荐,NDHP-CCBS,优先用于痉挛性心绞痛。在减轻症状方面，,NDHP-CCBS,地尔硫卓与维拉帕米作用相似，且疗效等同于,受体阻滞剂。,2012,年中国,NSTE-ACS,诊断和治疗指南指出：频发心肌缺血且,受体阻滞剂为禁忌，在无严重左心室功能受损或其他禁忌时，可给予,NDHP-CCBs,治疗（,I,，,B,）。,NDHP-CCBS,缓释制剂也可代替,受体阻滞剂用于控制心绞痛和心肌缺血（,IIb,，,B,）。,（二）冠心病 1、稳定性冠心病：2012年ACC,（三）心律失常,2006,年,ACC/AHA/ESC,、,2010,年,ESC,、,2011,年,ACCF/AHA/HRS,房颤治疗指南推荐地尔硫卓控制心室率（,I,，,A,或,B,）。,2014,年,AHA/ACC/HRS,美国房颤管理指南对,NDHP-CCBs,在心律失常中的应用推荐如下：,1,、心率控制：推荐,NDHP-CCBS,控制阵发性、持续性或永久性房颤心室率（,I,，,B,）；推荐,NDHP-CCBs,用于血流动力学稳定急性房颤患者控制心室率（,I,，,B,）,2,、特定的房颤：,（,1,）房颤合并肥厚型心肌病（,HCM,）推荐胺碘酮或达舒平与,受体阻滞剂或,NDHP-CCBs,联用（,IIa,，,C,）；,（,2,）房颤合并,ACS,无明显心衰或血流动力学不稳定情况下，,ACS,并房颤可考虑使用,NDHP-CCBs,（,IIb,，,C,）；,（,3,）房颤合并甲亢不能使用,受体阻滞剂的情况下，推荐,NDHP-CCBs,控制房颤合并甲亢患者的心室率（,I,，,C,）；,（,4,）房颤合并肺部疾病推荐,NDHP-CCBs,控制,COPD,合并房颤患者的心室率；,（,5,）房颤合并心衰，对于射血分数保留的心衰合并持续性或永久性房颤的患者，推荐,NDHP-CCBs,（,I,，,B,）；,（,6,）心胸手术后房颤，,受体阻滞剂不适用于术后房颤心率控制的情况下推荐,NDHP-CCBs,（,I,，,B,）。,（三）心律失常2006年ACC/AHA/ESC、2010年E,NDHP-CCBs临床应用建议,（一）高血压,（二）高血压急症,（三）稳定性冠心病,（四）,ACS,（五）房颤,/,房扑,/,阵发性室上速,（六）冠脉无复流和慢血流,（七）心肌病,（八）注意事项,NDHP-CCBs临床应用建议（一）高血压,（一）高血压,适用于单纯高血压合并心率增快以及高血压合并冠心病心绞痛、室上性快速心律失常、,CKD,等患者。可单用或与其他降压药物联用（,NDHP-CCBs,联合,ACEI,、,ARB,或利尿剂）以控制血压。顽固性高血压患者也推荐与长效二氢吡啶类,CCB,合用。维拉帕米缓释片，,120-480mg/d,，,1-2,次,/d,；地尔硫卓胶囊，,90-360mg/d,，,1-2,次,/d,。,（一）高血压适用于单纯高血压合并心率增快以及高血压合并冠心病,（二）高血压急症,可用于各种高血压急症患者，尤其是主动脉夹层、卒中、伴有快速心室率或,ACS,的高血压急症患者。不适宜用于失代偿性心衰及心动过缓伴高血压患者。临床上使用地尔硫卓注射液治疗高血压急症时，常用,10mg,静脉注入，之后维持,5-15g/kgmin,静脉泵入，根据血压调整速度。,（二）高血压急症可用于各种高血压急症患者，尤其是主动脉夹层、,（三）稳定性冠心病,NDHP-CCBs,可以作为抗心肌缺血的初始治疗药物。在痉挛性心绞痛患者，地尔硫卓是首选的治疗药物。避免用于低血压、心动过缓和收缩性心衰患者。,（三）稳定性冠心病NDHP-CCBs可以作为抗心肌缺血的初始,（四）,ACS,在,ACS,中静脉制剂地尔硫卓初始应用,1-10mg/h,静脉泵入，,10min,心绞痛症状不缓解则可增加剂量，直至心绞痛得到控制。剂量调整主要依据缺血症状和体征的改善以及是否达到血压效应。,（四）ACS在ACS中静脉制剂地尔硫卓初始应用1-10mg/,（五）房颤,/,房扑,/,阵发性室上速,1,、不伴低血压及收缩功能不全的房颤患者,急性期心室率控制可首选。在哮喘和,COPD,伴房颤患者中，血流动力学状态稳定时，可首选控制心室率。在射血分数保留的心衰患者中，仍可选用,NDHP-CCBs,控制心室率。,地尔硫卓注射液,15-25mg,（,0.25mg/kg,），缓慢静脉注射,2min,，随后,5-15mg/h,静脉滴注。可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。地尔硫卓口服（缓释）,120-360mg/d,，一旦口服药物起效，可停用静脉地尔硫卓。维拉帕米注射液,0.075mg/kg,，缓慢静脉注射,2min,。如果需要，间隔,30min,再给予,10mg,，然后,0.005mg/kgmin,静脉维持。维拉帕米口服（缓释）,180-480mg/d,（注意：在伴有预激综合征的房颤患者中，,NDHP-CCBs,可缩短旁道不应期，导致心室率加快，诱发室颤或低血压的发生，禁用）。,（五）房颤/房扑/阵发性室上速1、不伴低血压及收缩功能不全的,（五）房颤,/,房扑,/,阵发性室上速,2,、终止阵发性室上速,地尔硫卓及维拉帕米延缓房室结传导，增加房室结不应期，用于腺苷或迷走神经刺激无法终止的血液动力学稳定的室上速，或反复发作的室上速患者。,地尔硫卓：,15-20mg,（,0.25mg/kg,），静脉注射,2min,，间隔,15min,，如需要再给予,20-25mg,（,0.35mg/kg,）。维拉帕米：,2.5-5.0mg,，静脉注射,2min,，如需要，每间隔,15-30min,，可再给予,5-10mg,，总量不超过,20-30mg,。不能用于失代偿性心衰患者（注意：在伴有预激综合征的旁道下传的阵发性室上速患者中，,NDHP-CCBs,可缩短旁道不应期，导致心室率加快，诱发室颤或低血压的发生，禁用）。,（五）房颤/房扑/阵发性室上速2、终止阵发性室上速,（六）冠脉无复流和慢血流,适用于不伴有房室传导阻滞和心衰直接,PCI,术后无复流、冠脉慢血流，包括与冠脉慢血流相关的微血管性心绞痛。冠脉内应用维拉帕米单次剂量,200g,，最大剂量,1000g,；地尔硫卓单次剂量,400g,，最大剂量,2000g,。与冠脉慢血流相关的微血管性心绞痛中地尔硫卓缓释胶囊每天,90-180mg,，分,1-2,次口服。,（六）冠脉无复流和慢血流适用于不伴有房室传导阻滞和心衰直接P,（七）心肌病,肥厚型心肌病（,HCM,）患者,受体阻滞剂无效或存在禁忌证时可考虑,NDHP-CCBs,，开始使用时从小剂量开始，推荐治疗剂量：维拉帕米缓释片,80-240mg/d,，地尔硫卓缓释片,90-180mg/d,。地尔硫卓适用于抗,L,型,-,钙通道抗体阳性的扩张型心肌病（,DCM,）患者，可以预防猝死和早期心肌保护，应从小剂量（,60-90mg/d,）开始。,（七）心肌病肥厚型心肌病（HCM）患者受体阻滞剂无效或存