单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,精神科常用风险评估量表的使用,1,ppt课件,精神科常用风险评估量表的使用1ppt课件,患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单,自理能力等级量表（,Barthel,指数评定）,住院精神疾病患者噎食,/,窒息风险评估量表,外走行为评估表,Braden,压疮护理评估单,目录,2,ppt课件,患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单目录2ppt课件,患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单,评估项目,病情,分值,评估日期,年龄,75,岁或,10,岁,1,使用药物,镇静安眠药,2,降压药,1,降糖药,1,其他高危药物,1,自理能力,无,4,部分,3,感受,视觉、听觉异常,1,身体状况,肢体障碍,2,体位性低血压,2,神志,烦躁,4,谵妄,2,嗜睡,1,模糊,1,既往史,有跌倒、坠床史,2,评估总分,3,ppt课件,患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单评估项目病情分值,关于年龄,跌倒在我国全人群的意外伤害死因中排在第,4,位,老年人生理功能随着增龄逐步衰退，导致平衡各发面功能下降，而易导致老年患者发生跌倒。,儿童跌倒,/,坠床的主因的外来的，滚动,/,翻身或是由于环境风险因素绊倒或滑倒；或者是婴儿被父母或护理人员使其落下是主要原因。,4,ppt课件,关于年龄跌倒在我国全人群的意外伤害死因中排在第4位4ppt课,关于药物,使用药物患者入院前正在服用或者住院期间服用的高危药物,同时使用两种以上其他高危药物的要累积计算分数,5,ppt课件,关于药物使用药物患者入院前正在服用或者住院期间服用的高危药物,关于药物,其他高危药物,代表药物,麻醉药,吗啡、芬太尼、哌替啶,抗癫痫药,丙戊酸盐、卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯,抗痉挛药,山莨菪碱,(654-2),、巴比妥类,肌肉松弛药,氯化琥珀胆碱,缓泻药,酚酞、番泻叶,利尿剂,速尿、氢氯噻嗪、螺内酯,抗抑郁药,帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰、文拉法辛,抗焦虑药,苯二氮卓类（,.,西泮、,.,唑仑）和非苯二氮卓类（丁螺环酮、坦度螺酮）,6,ppt课件,关于药物其他高危药物代表药物麻醉药吗啡、芬太尼、哌替啶抗癫痫,关于药物,降血压药物,人体血流动力学的改变,氨氯地平、美托洛尔,体位性低血压,影响意识、精神、视觉、平衡,降血糖药物可,导致低血糖的可能,二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪,7,ppt课件,关于药物降血压药物 人体血流动力学,关于药物,镇静安眠药,第一代镇静安眠药包括了巴比妥类、水合氯醛、三溴合剂和安泰乐（羟嗪）等。,第二代镇静安眠药主要是指苯二氮卓类镇静催眠药。如地西泮、舒必利、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮等。,第三代镇静催眠药物主要包括唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆。,8,ppt课件,关于药物镇静安眠药8ppt课件,关于药物,跌倒的发生与药物剂量有关，,“,尤其在首次治疗、药物加量时最为显著,”,。,跌倒的发生也与用药时间有关，有研究显示，发生在口服药物后,0.51,小时内的跌倒发生率，比,1,小时的发生率高，因此应重点预防发生在服药后,0.51,小时内的跌倒事件。,9,ppt课件,关于药物跌倒的发生与药物剂量有关，“尤其在首次治疗、药物加,关于自理能力、感觉及肢体障碍,自理能力减弱,肢体残缺、偏瘫，需要他人或辅助器协助,种综合症、眼部疾患,上肢及下肢功能障碍、下肢无力,10,ppt课件,关于自理能力、感觉及肢体障碍自理能力减弱肢体残缺、偏瘫，需要,关于自理能力、感觉及肢体障碍,丧失活动能力改变体位需他人协助的,自理能力完全缺失,不计分值,11,ppt课件,关于自理能力、感觉及肢体障碍丧失活动能力改变体位需他人协助的,关于跌倒病史,是指因疾病因素如意识丧失、平衡失调导致的跌倒。,不包括外界因素引起的偶然跌倒。,最近一年内有跌倒病史的,12,ppt课件,关于跌倒病史是指因疾病因素如意识丧失、平衡失调导致的跌倒。1,关于分值及频率,0-1,分,无风险,2,分,低度危险,3-5,分,中度危险,5,分,高度危险,无需,再评,每周一次,病情变化随时评估,首次风险评估由责任护士在患者入院,2,小时内完成。,如发生跌倒坠床意外事件，按照流程上报护理部,13,ppt课件,关于分值及频率0-1分无风险2分低度危险3-5分中度危险5,自理能力等级量表（,Barthel,指数评定）,项目,评分,标准,评估日期,1.,进食,10,5,0,可独立进食,需部分帮助,需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管,2.,洗澡,5,0,准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程,在洗澡过程中需他人帮助,3.,修饰,5,0,可独立完成（包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等）,需要他人帮助,4.,穿衣,10,5,0,可自己独立完成（包括穿脱衣、西口子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带）,需要部分帮助,需极大帮助或完全依赖他人,5.,控制大便,10,5,0,可控制大便,偶尔失控或需要他人提示,完全失控,6.,控制小便,10,5,0,可控制大便,偶尔失控或需要他人提示,完全失控,7.,如厕,10,5,0,可自己独立完成（包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等）,需要部分帮助,需极大帮助或完全依赖他人,8.,床椅转移,15,10,5,0,可独立完成,需部分帮助,需极大帮助,完全依赖,9.,平地行走,15,10,5,0,可独立在平地行走,45,米,需部分帮助,需极大帮助,完全依赖,10.,上下楼梯,10,5,0,可独立上下楼梯,需部分帮助,徐极大帮助或完全依赖他人,14,ppt课件,自理能力等级量表（Barthel指数评定）项目评分标准评估,术语和定义,15,ppt课件,术语和定义15ppt课件,1,进食：,指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括,用筷子、勺子或叉子取食物、对碗,/,碟的把持,咀嚼、吞咽等过程。,l0,分：独立进食（,在合理时间内独立进食准备好的食物）,5,分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）,0,分：需极大帮助或完全依赖他人。,1,）“合适”正常人进食时的餐具与过程不包括管喂、吸食,2,）“独立”进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞）,3,）“合理时间”根据正常人，在合理定量，无外来干扰的时,间概念，不包括酒宴,Barthel指数评定量表细则,16,ppt课件,1进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括,2,.,洗澡,指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡,过程,（脱衣、冲洗、擦、穿衣）,5,分：准备好洗澡水后，可自己独立完成,0,分：在洗澡过程中需他人帮助,3.,修饰：,包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等,5,分：可自己独立完成,0,分：需他人帮助,Barthel指数评定量表细则,17,ppt课件,2.洗澡指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗,4.,穿衣：,穿,/,脱衣服、系扣、拉拉链、穿,/,脱鞋袜、系带,10,分：可独立完成,5,分：需部分帮助,0,分：需极大帮助或完全依赖他人,部分帮助,能自己穿或脱，但需他人帮 助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等,部分帮助,指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系统疾病后对患者精细动作过程的影响（如脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱腰椎疾病等患者）,Barthel指数评定量表细则,18,ppt课件,4.穿衣：穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系带,5.,大便控制,10,分：可控制大便,5,分：偶尔失控,0,分：完全失控,6.,小便控制,10,分：可控制小便,5,分：偶尔失控,0,分：完全失控,Barthel指数评定量表细则,19,ppt课件,5.大便控制 10分：可控制大便 Ba,7.,如厕,包括擦净、整理衣裤、冲水等过程,10,分：可独立完成,5,分：需部分帮助（需他人搀扶、冲水或整理衣裤等）,0,分：需极大帮助或完全依赖他人。,8.,床椅转移,从床上到座椅上的体位改变,15,分：可独立完成,10,分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）,5,分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助,0,分：完全依赖他人,Barthel指数评定量表细则,20,ppt课件,7.如厕 包括擦净、整理衣裤、冲水等过程 Bart,9.,平地行走,15,分：可独立在平地上行走,45m,10,分：需部分帮助（需他人搀扶，用拐杖、助行器等,5,分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人）,0,分：完全依赖他人,Barthel指数评定量表细则,21,ppt课件,9.平地行走 Barthel指数评定量表细则21ppt课,10,.,上下楼梯,:,10,分：可独立上下楼梯,5,分：需部分帮助（需扶楼梯、搀扶，使用拐杖等）,0,分：需极大帮助或完全依赖他人,Barthel指数评定量表细则,22,ppt课件,10.上下楼梯:Barthel指数评定量表细则22p,自理能力分级,自理能力,等级划分标准,需要照护标准,重度依赖,总分,40,分,全部需要他人照护,中度依赖,总分,41-60,分,大部分需要他人照护,轻度依赖,总分,61-99,分,少部分需要他人照护,无需依赖,总分,=100,分,无需他人照护,23,ppt课件,自理能力分级自理能力等级划分标准需要照护标准重度依赖总分4,住院精神疾病患者噎食,/,窒息风险评估量表,项目,导致噎食的危险因素,评分,标准,1.,既往史,既往曾发生过噎食现象,2,2.,药物副反应,药物致锥体外系反应,3,唾液分泌减少、口干,1,3.,脑器质性疾病,中、重度痴呆者,1,脑血管意外后遗症者,1,有癫痫发作史者,1,4.,精神症状,极度兴奋、抢食者,3,饥饿感增加、暴饮暴食者,3,进食速度过快未充分咀嚼者,3,5.,生理因素,老年人牙齿脱落影响咀嚼功能者,1,老年人咳嗽、吞咽反射减退者,3,总计得分,22,评估者,复评者,24,ppt课件,住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表项目导致噎食的危险因,评估说明,2-6,分,有发生噎食的可能,7-14,分,容易发生噎食,15,分,极有可能发生噎食,评估护士要向护士长报告，护士长再进行复评，,要医生开具“防噎食”医嘱。,护理部定期监督,需每周评定一次，直至病人分数低至危险度,级,25,ppt课件,评估说明有发生噎食的可能容易发生噎食极有可能发生噎食评,外走行为评估表,项目,分数,得分,日期,有,无,1.,既往有外逃病史,2,0,2.,不安心住院，常在门口逗留,3,0,3.,认为病区不安全,1,0,4.,不认为自己有病,1,0,5.,听到有人叫他出去,2,0,6.,对药物副反应认识不足,1,0,7.,合理要求得不到满足,3,0,8.,强制性入院,3,0,9.,对住院治疗感到恐惧,3,0,10.,强烈思念亲人,2,0,11.,住院周期长而焦虑,1,0,总计得分,评估者,审核者,26,ppt课件,外走行为评估表项目分数得分日期有无1.既往有外逃病史202,评估说明,10,分,每周评估记录,1,次,责任组上或护士长每周审核，病情变化要随时评估,15,分,提示外走高危人群,汇报医生，开具防外走医嘱，严格交接班,27,ppt课件,评估说明10分每周评估记录1次责任组上或护士长每周审核，病,评估说明,新入院患者首次评估由责任护士完成，责任组长或护士长负责审核,如患者发生外走行为，应与“护理不良事件上报表”一并上交护理部,28,ppt课件,评估说明新入院患者首次评估由责任护士完成，责任组长或护士长负,Braden,压疮评分表,评分内容,评估计分标准,评分,1,分,2,分,3,分,4,分,1.,感 知,完全受限,极度受限,轻度受限,没有改变,2.,潮 湿,持久潮湿,非常潮湿,偶尔潮湿,很少潮湿,3.活动能力,完全卧床,局限于椅,偶尔步行,经常步行,4.移动能力,完全受限,严重受限,轻度受限,不受限,5.,营 养,重度营养摄入不足,可能营养摄入不足,营养摄入适当,营养摄入良好,6.,摩擦力和剪切力,已成为问题,有潜在问题,无明显问题,评分在,15-18,分提示轻度危险；评分在,13-14,分提示中度危险；评分在,10-12,分提示高度危险；评分,9,分以下提