,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠脉支架内晚期血栓闭塞病变,1,例,冠脉支架内晚期血栓闭塞病变1例,临床资料,现病史,男性，,72,岁，反复胸闷、胸痛,7,年，加重,1,周于,2015,年,11,月,3,日入院,7,年前无明显诱因出现胸闷胸痛，外院诊断为“急性心肌梗死”，植入支架,2,枚,半年前患者再次出现持续性胸痛，向双臂放散，于我院诊断为急性下壁,ST,段抬高型心肌梗死，行急诊,PCI,术，术中发现,RCA,远段完全闭塞，于该处跨过后降支置入,3.020mm,支架,1,枚，并用,3.515mm,球囊于支架内近段高压后扩张一次,1,月前患者再次出现活动后胸闷、胸痛，含服硝酸甘油,1-3,分钟缓解，,1,周前患者休息状态下即可出现上述症状、且症状持续时间较长、含服硝酸甘油效果欠佳,临床资料现病史男性，72岁，反复胸闷、胸痛7年，加重1周,临床资料,既往史,糖尿病病史,15,年，目前应用胰岛素皮下注射控制血糖，自诉血糖控制可,重症肌无力病史,30,余年，曾行胸腺放疗术，具体情况不详,无高血压病史,吸烟,30,余年，每天十余支，戒烟,7,年,临床资料既往史糖尿病病史15年，目前应用胰岛素皮下注射控,入 院 体 格 检 查,T 36.2,，,P 90,次,/,分，,R 19,次,/,分，,BP 150/80 mmHg,双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音,心率,90,次,/,分，心律齐，心尖闻及,2/6,级,SM,双下肢无水肿。,入 院 体 格 检 查T 36.2，P 90次/分，R 1,辅助检查,血液检测,糖化血红蛋白,:8.10%;,生化全套：葡萄糖,:10.98mmol/L;,心梗三项：血清肌钙蛋白,(,急,):0.69ng/ml;,NT-proBNP:821.79Pg/ml;,LDL2.60mmol/L,辅助检查血液检测糖化血红蛋白:8.10%;,心 电 图,半年前下壁,STEMI,心 电 图半年前下壁STEMI,心 电 图,半年前下壁,STEMI,心 电 图半年前下壁STEMI,本次发病心 电 图,本次发病心 电 图,本次发病心 电 图,本次发病心 电 图,心脏彩超（,2015,年,4,月,14,日）,左房,43mm,左室,54mm,，右房,39mm52mm,，右室,21mm,，室间隔,11mm,，左室后壁,11mm,，升主动脉,29mm,，主肺动脉,21mm,。,LVEF:57%,左室下壁基底段动度略减低，余室壁动度正常,结论：左室壁节段性运动异常,左房扩大,二尖瓣返流（中度）,三尖瓣返流（轻度）,肺动脉瓣返流（轻度）,肺动脉高压（中度）,左室舒张功能减低,心脏彩超（2015年4月14日）左房43mm,左室54mm，,入 院 诊 断,冠心病，陈旧性心肌梗死，,2,次,PCI,术后，,NSTEACS,糖尿病,重症肌无力,入 院 诊 断冠心病，陈旧性心肌梗死，2次PCI术后，NST,治疗药物,阿司匹林,100mg,口服，每日一次；,替格瑞洛憋气，改为氯吡格雷,75mg,，每日一次；,比索洛尔口服，每日一次；,瑞舒伐他汀,10mg,(,以往普伐他汀,40mg,），每晚一次；,培哚普利,2mg,口服，每日一次,尼可地尔,5mg,口服，每日三次；,曲美他嗪,20mg,口服，每日三次；,单硝酸异山梨酯,50mg,口服，每日一次；,治疗药物阿司匹林100mg口服，每日一次；,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,冠 脉 造 影,介入治疗器械,6F AL0.75,指引导管,反复尝试先后送,Runthrough,及,BMW,导丝通过闭塞处到达左室后支远端,先以,1.5*15mm APEX,球囊预扩张后，见大量血栓影,送,5F EXPORT AP,血栓抽吸导管抽吸,10,次后造影见血流恢复，可见残余狭窄,90%,送,2.515mm BRAUN,球囊于狭窄处预扩张，于右冠脉远段狭窄处置入,4.023mm FIREBIRD,支架,1,枚，与原来支架重合,2mm,行,IVUS,检查，发现,RCA,内原直径,3.0,支架贴壁不良，送,4.015mm,球囊于支架内高压后扩张,2,次,介入治疗器械6F AL0.75指引导管,介入治疗过程,导丝通过有难度,介入治疗过程导丝通过有难度,介入治疗过程,导丝通过有难度,介入治疗过程导丝通过有难度,介入治疗过程,1.5mm,球囊回撤造影,介入治疗过程1.5mm球囊回撤造影,介入治疗过程,1.5mm,球囊扩张,介入治疗过程1.5mm球囊扩张,介入治疗过程,球囊扩张后造影,介入治疗过程球囊扩张后造影,介入治疗过程,球囊扩张后造影,介入治疗过程球囊扩张后造影,5F EXPORT AP,血栓抽吸导管,5F EXPORT AP血栓抽吸导管,血栓抽吸后造影,血栓抽吸后造影,血栓抽吸后造影,血栓抽吸后造影,直径,2.5mm,球 囊 扩 张,直径2.5mm球 囊 扩 张,球囊扩张后造影,球囊扩张后造影,直径,4.0mm,支 架 置 入,直径4.0mm支 架 置 入,支架置入后造影,支架置入后造影,血管内超声检查,血管内超声检查,血管内超声：以往支架贴壁不良,血管内超声：以往支架贴壁不良,高压后扩张,高压后扩张,高压后扩张,高压后扩张,最 终 结 果,最 终 结 果,最 终 结 果,最 终 结 果,讨论,1,：,RCA,再次闭塞时间？,RCA,再次闭塞,1,周，闭塞之前已经出现再狭窄近,1,个月,原因：,1,现病史,2,心电图非,ST,抬高,3,造影可见闭塞以远侧支循环,4,介入治疗过程中导丝通过闭塞段较困难,讨论1：RCA再次闭塞时间？RCA再次闭塞1周，闭塞之前已经,讨论,2,：,RCA,闭塞原因？,1,血,LDL,未达标,2 STEMI,急诊,PCI,术中支架偏小,讨论2：RCA闭塞原因？1 血LDL未达标,个 人 体 会,闭塞一周的血栓病变进行血栓抽吸可能有效。,5F EXPORT AP,血栓抽吸导管性能优良，内腔最大，与,6F,指引导管兼容,STEMI,完全闭塞病变行直接,PCI,时血管直径有时不易判断准确，选择支架直径偏小常会导致支架贴壁不良，导致远期效果不佳。,IVUS,对此类病变的支架直径选择很有帮助,个 人 体 会闭塞一周的血栓病变进行血栓抽吸可能有效。5F,敬请指正,谢谢大家,