单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,CIN与宫颈鳞状上皮病变,宫颈鳞状上皮病变,CIN 的术语是上世纪 70 年代和 80 年代被广泛使用的病理诊断。然而近 20 年来大量的研究揭示宫颈癌及癌前病变与 HPV 感染有关，进一步的研究发现 CIN 并非是程度不同的连续的单一病变，而可以分为两类临床病理过程有明显差异的病变：低度病变和高度病变。,认识宫颈鳞状上皮病变演变,（一）原位癌（,carcinomain situ）的提出,1886 年，John Williams 指出在宫颈浸润癌旁存在非浸润性病变；,1900 年，Cullen 认识到这种上皮内病变组织学上与浸润癌相似；,20 世纪 30 年代，Schottlander 和 Kermauner 第一次引入了“原位癌”的概念；,（二）不典型增生（dysplasia）和原位癌,1956 年，Reagan 引入了“不典型增生”的概念，用以描述在宫颈病变普查中发现的介于正常鳞状上皮和原位癌之间的病变，同时，将不典型增生分为：轻度、中度、重度，认为轻、中、重度不典型增生到原位癌，病变是一个连续的过程。当时认为，区分重度不典型增生和原位癌非常重要，因为人们普遍认为二者是不同性质的病变。重度不典型增生是可以恢复的，原位癌则不能。,（三）宫颈上皮内瘤变（,cervical intraepithelial neoplasia，CIN）,20 世纪 60 年代的研究发现，不典型增生和原位癌病变的细胞在生物学性质上并无差别，均为单克隆性增生，存在细胞核 DNA 的异倍体，因此 Richart 引入了 CIN 的概念。,CIN 仍将宫颈鳞状上皮病变分为三级，CIN I 和 II 分别对应原来的轻度和中度不典型增生，CIN III 则包括重度不典型增生和原位癌。CIN 分级认为，从 CIN I 到 III 是病因学和生物学性质相同、程度不同的一类病变，它解决了区分重度不典型增生和原位癌重复性不好的问题，认为凡是诊断为 CIN 者，均有发展为癌的风险，尽管有个体差异。而恰当的治疗则能阻止癌的发生。,（四）低度鳞状上皮内病变（,low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和高度鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）,CIN病理诊断,目前认为，,LSIL 包括多种 HPV 感染引起的扁平和隆起性湿疣改变、移行带处乳头状不成熟化生（papillary immature metaplasia,PIM），以及单纯的 HPV 感染；HISL 则包括原来的 CIN II+CIN III。,其中低度病变中扁平湿疣病变可由大约 40 多种不同型的 HPV 感染引起，尖锐湿疣通常由 6，11 型 HPV 感染引起，低度病变中 HPV 病毒处复制阶段；而高度病变则常伴有限的几种所谓的高危型 HPV（18，16，31，45，56 型）感染。,低度病变代表各种不同质的病变，其感染的 HPV 亚型、克隆性、DNA 倍体性均不同，大多可自然消退，很少继续进展，而高度病变则代表同质性病变，不易自发消退，更易发展为浸润癌。二者在临床上治疗方案是显著不同的。,LSIL 和 HSIL 的区分同时与宫颈细胞学的 TBS 系统有很好的对应性，从此细胞病理学家、组织病理学家和妇科大夫有了共同交流的语言，而且通过细胞学筛查、阴道镜检查和组织学诊断，加上 HPV DNA 检测，临床大夫可以根据病变性质决定不同的治疗方案。,综上所述，随着人们对宫颈鳞状上皮病变认识的加深，诊断由复杂趋向简单：先是重度不典型增生与原位癌合并为 CIN III，然后 CIN III 与 CIN II 合并为 HSIL。,检查,hpv检查和tct检查,hpv检查,：hpv是指人乳头瘤状病毒，这是十分常见的性传播疾病之一。某些类型的hpv可以导致子宫颈癌，而每年有数以千计的妇女死于宫颈癌的毒手。,hpv的多重感染或称重叠感染，是指在某一个体或某一种病变中感染或检测到两种或两种以上的hpv亚型。,在一般情况下，hpv感染是单一亚型感染，但在临床研究中发现有较多的hpv感染是多种hpv亚型感染即多重感染，这项检查技术对检出hpv6型和hpvl6型等研究发现妇女宫颈hpv的多重感染较为普遍存在。,tct检查,：,tct是液基薄层细胞检测的简称，tct检查是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行tbs细胞学分类诊断，它是目前国际上十分先进的一种宫颈癌细胞学检查技术，与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率。,tct宫颈防癌细胞学检查对宫颈癌细胞的检出率为100%，同时还能发现癌前病变，微生物感染如霉菌、滴虫、衣原体等。,宫颈癌辅助检查,子宫颈刮片细胞学检查,：是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。宫颈暴露在阴道顶端，易于观察和取材，所以目前在临床对凡已婚妇女，妇科检查或防癌普查时，都常规进行宫颈细胞刮片检查，作为筛查手段。使宫颈早期癌的诊断阳性率大大提高，可达90%以上。,为了提高涂片诊断的准确率，特别注意要从宫颈癌好发部位即鳞状上皮与柱状上皮交界处取材。由于老年妇女鳞、柱状上皮交界区向颈管内上移，取材时除了从宫颈阴道处刮取涂片外，还应从宫颈管处取材涂片，以免漏诊。,但是要注意取材部位正确及镜检仔细，可有5%l0%的假阴性率，因此，均应结合临床情况，并定期检查，以此方法作筛选。,碘试验,：正常宫颈或阴道鳞状上皮含有丰富的糖原，可被碘液染为棕色，而宫颈管柱状上皮，宫颈糜烂及异常鳞状上皮区(包括鳞状上皮化生，不典型增生，原位癌及浸润癌区)均无糖原存在，故不着色。,临床上用阴道窥器暴露宫颈后，擦去表面粘液将浓度为2%的碘溶液直接涂在子宫颈和阴道粘膜上，不着色处为阳性，如发现不正常碘阴性区即可在此区处取活检送病理检查。,阴道镜检查,：阴道镜不能直接诊断癌瘤，但可协助选择活检的部位进行宫颈活检。,据统计，如能在阴道镜检查的协助下取活检，早期宫颈癌的诊断准确率可达到98%左右。,阴道显微镜检查 能放大100300倍，宫颈涂以1%甲苯胺蓝染色，可以观察细胞结构，根据细胞的形态、排列、大小和核的大小、形态、着色深浅及毛细血管图象等进行分类诊断。,但阴道镜检查不能代替刮片细胞学检查及活体组织检查，因为不能发现鳞柱交界或延伸宫颈管内病变。,宫颈锥形切除术：在活体组织检查不能肯定有无浸润癌时，可进行宫颈锥形切除术。,当宫颈细胞刮片检查多次为阳性，而多点活检及颈管刮术阴性，或已证明为原位癌，不能排除浸润癌者，可进行宫颈锥切术并送病理。,因锥切术后有不同程度的并发症，目前在临床多不采用，如果作为治疗手术可以全子宫切除术取代。,宫颈鳞状上皮病变的组织学特征,一：LSIL，包括CIN I和PIM,CIN I 包括扁平和外生性湿疣，其主要特点为在表层或中层可见到凹空细胞，凹空细胞核有一定的异型性、扭曲、皱折，核膜不规整，可见双核或多核，核周围有空晕，空晕周边僵硬，呈“铁丝网”状；在鳞状上皮的基底部，细胞核异型性轻微，甚至没有异型性（单纯的 HPV 感染，也归入 LSIL），核分裂少见，不见病理性核分裂。,PIM 比较少见，其病因学可能是在腺上皮鳞化时伴 6，11 型 HPV 感染，常伴有典型的湿疣病变，从鳞状上皮延伸到柱状上皮区，可见凹空细胞，PIM 细胞的异型性比 HSIL 者小，此病变属于 LSIL，需与 HSIL、鳞癌和反应性改变鉴别。,有一种容易与 PIM 混淆的 不成熟化生型 HSIL，主要鉴别点是核大小不等，有多形性，常在上层可见核分裂，且一般非乳头状生长。,二、HSIL，包括CIN II和CIN III,组织学特点是全层细胞均有异型性，其中表层可见凹空细胞者为 CIN II，无明确凹空细胞者为 CIN III；凹空细胞比 LSIL 空晕小，但核更大，更具异型性；基底层细胞更异型，可见瘤巨细胞、核分裂增多以及出现病理性核分裂像。,LSIL和HSIL 共存：有时可见到二者共存，可能源自不同型的 HPV 感染；Pap Smear 检查的 LSIL 中，有 10-20%通过活检证实为 HSIL。,表面角化型 SIL：无论是良性病变，还是 LSIL、HSIL 至癌，有时均可见到表面有一层高度角化细胞，此时仍根据细胞异型性来判断，角化层的异型性也考虑在内，有一个诀窍是如果在表层看到双核往往提示为 LSIL。,三、SIL的诊断流程,先从低倍镜看，有无移行带，这一点很重要，确认不是因为组织包埋方向和切片技术问题，必要时重新包埋。也可能是临床医生没有取移行带（有时病变不在移行带处），未见移行带，要在报告中标明；,如果发现病变，换中倍镜，仔细观察，严格遵循各级别病变的诊断标准；,在 90%的 LSIL 中，可观察到双核的凹空细胞，但注意有时反应性病变中也会出现双核；,熟悉需要鉴别诊断的疾病：鳞状上皮乳头状瘤、反应性改变、放疗后改变、老年性改变等。,四、容易混淆的病变,反应性改变，如炎症时上皮层内的鳞状上皮胞浆松解，海绵变；,放疗后改变：核有异型性，但细胞稀疏，不拥挤，细胞核染色质不清楚，胞浆有退变，可见空泡，最重要的是核/浆比例不高；,老年性改变：细胞全层萎缩、变小，核内有空泡。绝经后的妇女宫颈活检诊断时要小心；,腺样基底细胞癌，易误诊为 HSIL 累腺；,有时成团连 成片的组织细胞，可误诊为 HSIL。,症状,1、患者早期一般没有什么症状，它与慢性宫颈炎没什么区别，而且有的时候还会见到宫颈处光滑，尤其老年妇女宫颈已萎缩者。,2、患者的阴道流血，大部分患有这种疾病的年轻患者常常表现接触性出血，发生在性生活、妇科检查及便后出血。出血量可多可少，一般根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期出血量少，晚期病灶较大表现为大量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。,3、患者的阴道排液，病人常常说阴道的排液会越来愈多，白色或血性，稀薄如水样或米汤样，有腥臭味。晚期因癌组织破溃，组织坏死，继发感染等，有大量脓性或米汤样恶臭白带排出。,4、患者的晚期癌状况，根据患者的病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，常诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等，严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，其后引起尿毒症。到了疾病末期，患者可出现消瘦、贫血、发热及全身衰竭。,5、患者出现病灶病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经痛时，常诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等，严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。这些宫颈癌的症状比较常见。,治疗方法,1、放射治疗：这是子宫癌的治疗方法中比较常见的一种，目前一般采用放射治疗(腔内镭疗加体外照射)及化疗。子宫内膜癌常见的复发部位是盆腔，阴道穹窿部及隔。若为盆腔复发者，子宫切除术后未行放射的病人，此时应即刻放疗。,提醒：对于放疗的效果及应用方式等仍存有争议。但一般认为，对期级，无肌层侵犯，单纯手术即可。对于期低分化癌(、级)，肌层侵犯1/2，有淋巴结转移者以及期内膜癌，目前多采用术前腔内镭疗后再行全子宫加双侧附件切除及术后辅助体外照射。,2、激素和化学治疗：孕激素治疗的优点是不良反应小，特别是无一般化疗药物抑制骨髓的严重不良反应，且应用方便，不需住院治疗。这也是常见的子宫癌的治疗方法。,3、手术治疗：手术治疗结合放疗的效果比单纯手术对于子宫癌的治疗为好。当子宫腔直径10cm时，亦以此结合疗法为宜。多数专家赞成行全子宫切除术，但因子宫肉瘤可有宫旁直接蔓延及血管内瘤栓，故应尽可能作较广泛的子宫切除术，而不一定摘除盆底淋巴结。对子宫内膜基质肉瘤，有主张术前先行宫腔镭疗，