单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第六章 吸入麻醉,（,inhalational anesthesia),1,第六章 吸入麻醉（inhalational anesth,目的与要求,掌握吸入麻醉药的临床评价,熟悉吸入麻醉方法及常用吸入装置特点,熟悉吸入麻醉期间的观察与管理,2,目的与要求掌握吸入麻醉药的临床评价2,概述,概念：,麻醉药经呼吸道吸入，产生中枢神经系统抑制，使病人意识消失而致不感到周身疼痛，称为吸入麻醉。,特点：,药物在体内代谢、分解少，大部分以原形从肺排出体外，麻醉深度容易控制。麻醉四要素，一药可兼有其三。,3,概述 概念：麻醉药经呼吸道吸入，产生中枢神经系统抑制，使病人,4,4,概述,吸收,浓度效应：肺泡气中浓度-脑组织内分压,分钟肺泡通气量：单位时间内到达肺内药物的绝对量,转运肺泡气中麻醉药至肺循环血液中能力：血/气,每分钟肺灌流量：通气/血流,5,概述 吸收5,The rise and fall in alveolar partial pressure precedes that of other tissues.,6,6,概述,第二气体效应,(,secend gas effect),描述：当同时应用两种吸入麻醉药时，第一种气体（如氧化亚氮）大量被血液摄取后，通过减少吸入容量使第二种气体（如异氟烷）的肺泡浓度和补充输入量增加。,原理：是一种浓缩效应，即当血液从肺泡中摄取麻醉药时，可使肺泡中剩余的麻醉药浓缩，并通过增大吸入气体容量使更多的麻醉药进入肺泡，最终由于麻醉药吸入浓度增加导致其肺泡浓度上升速度加快。,7,概述第二气体效应(secend gas effect)7,(A)represents a lung filled with 80%nitrous oxide plus 1%of a second gas.Uptake of 50%of the nitrous oxide does not halve the concentration of nitrous oxide(B)because the reduction in volume thereby increases its concentration,as well as the concentrations of all“second”gases(the oxygen and the second gas).Restoration of lung volume by the addition of gas with the same concentration as that introduced into the rectangle in A will increase the nitrous oxide concentration and add to the amount of second gas present,in the lung(C),8,(A)represents a lung filled w,In humans,administration of 65%nitrous oxide produces a more,rapid rise in the Fa/Firatio of nitrous oxide than does the administration,of 5%(concentration effect,continuous two curves).The Fa/Firatio for 4%,desflurane rises more rapidly when given with 65%nitrous oxide than when,given with 5%(second gas effect,dashed two curves).,9,In humans,administration of 6,清除,途径：肺呼出、体内代谢,清除速度：,吸收因素：,N,2,O,Des,IsoEnfHal,肺泡静脉血与肺泡气吸入麻醉药分压差,麻醉时间长短,概述,10,清除概述10,第一节 吸入麻醉药的临床评价,11,第一节 吸入麻醉药的临床评价11,临床评价,可控性：,血/气,分配系数越小，可控性越高,麻醉深度（强度）：,油/气,分配系数越高，麻醉强度越大、,MAC,越小。,心血管系统作用:心功能抑制,(enfl),、肾上腺素敏感性,(halo),、血管扩张（,Isofl,),呼吸影响,(enfl),运动终板,(,影响乙酰胆碱受体的构型改变）,ICP、,眼压,及,EEG,改变,（脑血管扩张、颅静脉压、眼肌张力、脑电活动）,肝肾功能（含氟代谢产物、复合物,A,、产生抗体）,12,临床评价可控性：血/气分配系数越小，可控性越高12,13,13,常用吸入麻醉药,麻醉药,0.65 MAC,1.0MAC,MAC,awakE,AD,95,2 MAC,氟烷,0.48,0.75,0.30,1.00,1.50,恩氟烷,1.09,1.68,0.67,2.20,3.36,异氟烷,0.75,1.16,0.46,1.51,2.32,甲氧氟烷,0.10,0.16,0.06,0.20,0.32,氧化亚氮,65.00,101.00,41.00,131.00,202.,七氟烷,1.11,171,0.68,2.22,3.42,14,常用吸入麻醉药麻醉药0.65 MAC1.0MACMACawa,常用吸入麻醉药优缺点比较,吸入麻醉药,主要优点,主要缺点,氟烷,对呼吸道无刺激,松弛支气管平滑肌,价格便宜,可致氟烷相关型肝炎,麻醉诱导和苏醒缓慢,恩氟烷,苏醒较平稳,可能诱发癫痫,对肾功能有潜在损害,异氟烷,扩张血管是用于控制性降压,高浓度可能导致心肌窃血,七氟烷,对呼吸道无刺激,在钠石灰中不稳定,地氟烷,麻醉加深和苏醒迅速,呼吸道刺激性强,兴奋交感神经,氧化亚氮,对循环抑制轻,对呼吸道无刺激,麻醉诱导和苏醒快,麻醉作用弱,使用高浓度时易发生缺氧,增加体腔的积气,15,常用吸入麻醉药优缺点比较吸入麻醉药主要优点主要缺点氟烷对呼吸,理想吸入麻醉药,易燃性,挥发性,麻醉强度,溶解度,体内代谢,心肌应激性,肌松,交感抑制,气道反应,心肌抑制,脑血管影响,肝肾毒性,16,理想吸入麻醉药易燃性肌松16,第二节吸入麻醉装置及吸入麻醉方法,17,第二节吸入麻醉装置及吸入麻醉方法17,常用的装置,18,常用的装置18,19,19,蒸发罐,CO,2,吸收器,流量计,贮气囊,呼吸管,呼吸活瓣,气源,常用的装置,20,蒸发罐CO2吸收器流量计贮气囊呼吸管呼吸活瓣气源常用的装置2,二氧化碳的吸收：,2CO,2,+2H,2,O 2H,2,CO,3,2NaOH+H,2,CO,3,NaCO,3,+2H,2,O,Ca（OH）,2,+Na,2,CO3CaCO,3,+2NaOH,Ba(OH),2,+H,2,CO,3,BaCO,3,+2H,2,O,21,二氧化碳的吸收：2CO2+2H2O 2H2CO32,吸入麻醉方式,吸入方式,大气吸入,呼气通向大气,呼气再吸入,贮气囊,CO,2,吸收罐,导管活瓣,开放式,无再吸入式,半开放式,半密闭式,密闭式,，,，,+,2,个,2,个,2,个,2,个,22,吸入麻醉方式吸入方式大气吸入呼气通向大气呼气再吸入贮气囊CO,吸入麻醉方式,与回路外空气的关系,吸气 呼气,与呼出气的关系,钠石,灰罐,气体,实际应用,开放法,空气进入 排向空气,无重复吸入,无,空气,麻醉面罩,半开放法,部分空气进入 全部排向空气,无重复吸入,无,空气,Mapleson,系统,半紧闭法,无空气进入 部分排向空气,部分重复吸入,有,O,2,/N,2,O,循环,/,来回式系统,紧闭法,无接触 无接触,全部重复吸入,有,O,2,/N,2,O,循环,/,来回式系统,23,吸入麻醉方式与回路外空气的关系与呼出气的关系钠石气体实际应用,24,24,25,25,吸入麻醉方式,The classification of gas flow rates into anesthetic circuits,as,suggested by Baxter,is generally well accepted:,26,吸入麻醉方式The classification of ga,常用吸入麻醉方法,麻醉方法,优点,缺点,开放式（开放点滴、冲气法等）,设备简单，机械无效腔及呼吸阻力小,气道易干燥，污染手术室内空气，不能辅助呼吸,半开放式,有自主呼吸时，某些系统所需新鲜气流量相对较低,高流量造成药物浪费及手术室污染，长时间使用可引起气道干燥,半紧闭式,复吸入比例小，吸入气体的成分接近新鲜气体的成分，易于调节吸入麻醉药浓度,浪费麻醉药及污染室内空气，在低流量或吸入氧浓度不够高时可引起缺氧,紧闭式,CO,2,排除完全；吸入气体湿度接近正常，易保持呼吸道湿润，保留体内水分；减少体热丧失碱石灰产热，易维持麻醉中的体温；流量较低，可节约麻醉药和氧气；麻醉深浅易于调节和控制；可随时了解潮气量大小和气道阻力的变化；减少手术室的空气污染,结构复杂，整机连接接口较多，有出现连接不良或漏气等可能；导向活瓣较易失灵而引起,CO,2,蓄积、呼吸道完全阻塞等故障；体积较大，使用不太方便,低流量吸入麻醉,节约麻醉药，减少手术室污染；易于保持病人气道湿度和体温；有利于了解病人情况变化，指导诊断、处理和合理用药；较易发现回路故障,流量计的,N,2,O/O,2,与肺泡气两者之比不同，若不监测氧浓度易致缺氧；对麻醉机设备的要求高；回路内有麻醉气体以外的气体的蓄积（,N,2,、CO、,甲烷、丙酮等）,27,常用吸入麻醉方法麻醉方法优点缺点开放式（开放点滴、冲气法等）,第三节 吸入麻醉期间的观察与管理,28,第三节 吸入麻醉期间的观察与管理28,麻醉前准备,访视,麻醉计划,药品、器械,病人核对,基本监测,记录,静脉开放,29,麻醉前准备访视29,临床麻醉深度监测,临床体征和症状,呼吸系统：（脉搏氧饱和度、呼吸道分泌物、气道阻力、,呛咳）,循环系统：心率、血压,眼部体征变化：瞳孔（扩大：过深或过浅）、流泪反射（流泪：过浅）,皮肤征象：颜色、出汗（发红、出汗：过浅）,消化道体征：吞咽反射、唾液分泌,骨骼肌体征：肢体活动,30,临床麻醉深度监测临床体征和症状30,临床麻醉深度监测,数量化脑电图,频谱边界频率（,spectral edge frequency，SEF）：,脑电波功率在90%或95%时的脑电波频率。清醒状态,SEF,介于24,H,Z,27H,Z,，,随麻醉加深，,SEF,降低,中频率（,median frequency，MF）：,总功率50%时脑电波频率。随麻醉加深，,MF,下降,双频指数（,bispectral index，BIS）：,通过多变量数学回归计算产生，是一个单一变化的概念函数，其范围由,0,到,100,。清醒：,BIS,为,85100,，手术期麻醉为,40,左右，深麻醉时小于,20,。,31,临床麻醉深度监测数量化脑电图31,临床麻醉深度监测,诱发电位,体感诱发电位（,somatosensory evoked potentials,SEP,）：以微弱电流刺激受试者肢体所引出的诱发电位。,听觉诱发电位（,auditory evoked potentials,AEP,）：以各种音响刺激、多为短声刺激所引出的诱发电位。,32,临床麻醉深度监测诱发电位32,临床麻醉深度监测,食管下段收缩性,自发性食管下段收缩：一种推进性收缩，与应激反应有关，吸入麻醉药能抑制此种收缩。,继发性食管下段收缩：由局部刺激引起，其波幅随麻醉加深逐渐降低。,33,临床麻醉深度监测食管下段收缩性33,临床麻醉深度监测,心率变异,指逐次心跳间期之间的微小变异，是监测心脏自主神经张力的一种敏感的无创监测技术，反映心血管系统对机体内外环境干扰的反应性。可定量评估心交感神经、迷走神经活动的均衡性。参数有高频（,HF,）、低频（,LF