单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品文档,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品文档,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品文档,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品文档,糖尿病酮症酸中毒的治疗,糖尿病酮症酸中毒的治疗,内容,糖尿病酮症酸中毒的治疗,心脏病心衰的补液,急性肾衰少尿期补液,内容糖尿病酮症酸中毒的治疗,糖尿病酮症酸中毒,（,diabetic ketoacidosis,DKA),是糖尿病较为严重的急性并发症之一，以高血糖和酮症为特征，主要原因为胰岛素绝对和相对缺乏。常可见于各型糖尿病，但多见于,1,型糖尿病。,糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis,酮 体 的 生 成,正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两路行进,:,一路进入骨骼肌、心肌等组织，,被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量；,另一路进入肝脏，,因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶,A,转硫酶，脂肪酸不能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化为,乙酰乙酸、,-,羟丁酸和丙酮，三者合称酮体,。乙酰乙酸和,-,羟丁酸是有机酸，丙酮为中性。,酮 体 的 生 成正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂,酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用提供能量。正常血浆中酮体的含量为,0.35mg/dl,，其中,30%,为乙酰乙酸，,70%,为,-,羟丁酸，丙酮极少量。肝外组织对酮体氧化供能的利用率有一定的限度，当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏继续产生酮体，则酮体从尿中排出。,酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用提供能量。正常,酸 中 毒,糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸和,-,羟丁酸的过量产生造成的。这些酸性物质释放大量,H,离子进入细胞外液，滴定血浆中碳酸氢根和碱储备，使得碳酸氢根的浓度降低和碱储备减少,酸 中 毒糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸和-羟丁酸的过,脱 水,由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞内的水分进入细胞外液，细胞外液扩大，增加肾脏水分的排出；高血糖超过肾糖阈而导致大量尿糖排出，渗透性利尿排出了大量水分，酮症酸中毒时渗透性利尿丢失的水约为,75150ml/Kg,。,酸中毒刺激呼吸中枢，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸带出的水分。,脱 水由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞内的水分进入细胞外,糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前性氮质血症，一般是可逆的。个别病例会发展成急性肾小管坏死。典型表现为入院时血尿素氮、肌酐、总蛋白、尿酸、红细胞压积和血红蛋白增高，反映出细胞外液体积减少，但随着水和电解质的补充可迅速降至正常。,糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前性氮质血症，一般是可逆的,低 血 钾,糖尿病酮症酸中毒的发病过程中几乎均有不同程度的血钾的丢失，其原因主要为大量尿钾的排出、摄入减少和频繁的呕吐。但很少病人在入院时血钾是低的，一般为正常或偏高，偶尔可见极高的血钾。,低 血 钾糖尿病酮症酸中毒的发病过程中几乎均有不同程度的血钾,主要原因为酸中毒时大量,H,离子从细胞外液进入细胞内，通过,H,+,-K,+,交换使钾从细胞内转移到细胞外，以及病人脱水，血容量不足。在治疗以后随着胰岛素和液体的补充，酸中毒纠正，血钾会迅速下降，因此，治疗后尿量恢复即应积极补钾。,主要原因为酸中毒时大量H离子从细胞外液进入细胞内，通过H+-,治 疗,糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于有效的胰岛素治疗、充分补液、纠正电解质紊乱及抗感染。,治 疗糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于有效的胰岛素治疗、,胰 岛 素 治 疗,采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，开始剂量为,0.1U/kg/h,（每小时给予胰岛素,5-10 U,），血糖下降速度,2.8-4.2mmol/L,直到血糖降至,13.9 mmol/L,然后减少胰岛素的剂量，改为每小时胰岛素,2-3,单位并将生理盐水改为,5%,的葡萄糖输入。酮体消失所需的胰岛素远大于降低血糖所需的胰岛素。,胰 岛 素 治 疗采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，开始剂量为,静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的，只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和,-羟丁酸的酶类活性还没有降低，仍需要胰岛素治疗。一般来说血糖降至,13.9-16.7 mmol,/L需要4-5,h,，而酮体的消失大约需要,12-24h,。,静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的，只,补 液,低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因，因而积极有效的补液十分重要。补液的原则是先快后慢、先盐后糖。,补 液低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因,补液总量按体重,10%,估计，补液量和补液速度应视临床情况而定。,在开始的,2h,内输入,1000-2000ml,等渗的盐水，如有低血压、严重的高血糖和少尿，补液量还应该增加。,在第,3-6h,输入,1000-2000ml,，,第一个,24h,输液总量,4000-5000ml,严重者可达,6000-8000ml,。,补液总量按体重10%估计，补液量和补液速度应视临床情况而定。,纠 正 低血钾,开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。因此病人入院时血钾正常或偏低的，治疗开始即补钾；入院时血钾偏高的，治疗,3-4h,后开始补钾。,纠 正 低血钾,补钾的原则之一是必须见尿补钾。补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。,补钾的原则之一是必须见尿补钾。补钾必须在胰岛素治疗和补液开始,补钾量根据血钾的情况参考如下,血钾,3-5mmol/L,补充,kcl 0.5-1.0g/h,3-4mmol/L,补充,kcl 1.0-1.5g/h,低于,3mmol/L,补充,kcl 1.5-2.0g/h,氯化钾或磷酸钾只能在静脉点滴中输入，不可静脉推注。补钾期间每,2 h,复查血钾一次，以调整钾盐的入量。,24h,总量,3-6g,。,DKA,纠正后，需口服补钾一周左右。,补钾量根据血钾的情况参考如下血钾3-5mmol/L,补,碱 性 药 物,酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正，不必给予碱性药物。除非是严重的酸中毒,pH7.0或,HCO,3,-,5mmol/L，方可少量给予5%的碳酸氢钠。,当血,PH,7.2,或,C0,2,CP,13.5mmol/L,时停止补碱。,碱 性 药 物酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正，不,过多和过快的补碱可使血,pH,值迅速上升，是氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白中解离出来，进一步加重组织的缺氧，甚至导致乳酸性酸中毒和脑水肿。,过多和过快的补碱可使血pH值迅速上升，是氧离曲线左移，氧不易,抗 感 染,消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。,抗 感 染消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒,监 测,严密观察血压、心率、呼吸、体温、神智的变化,每小时测定血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量,每小时测定电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量,监 测严密观察血压、心率、呼吸、体温、神智的变化,尿酮测定多采用亚硝基铁氰化物作为酮体定性检测试验，此法测定的是尿中乙酰乙酸，对,-羟丁酸无反应。酮体被周围组织利用时由,-,羟丁酸转化为乙酰乙酸。在酮症治疗中，酮体消失过程乙酰乙酸会增加，使得治疗后尿中乙酰乙酸增加，尿酮体测定反而出现增加的结果，容易被误解为病情的加重。应监测血浆,-,羟丁酸，正常值是,0.3mmol/L,尿酮测定多采用亚硝基铁氰化物作为酮体定性检测试验，此法测定的,治疗中可能出现的问题,时间 治疗错误 结果,开始,4h,不适当补钾 高血钾性心肌损害,过快纠正高血糖 脑水肿,盐溶液补充不足 低血压,胰岛素过多而液体不足 细胞外液转入细胞内,使血压下降,6-12h,补钾不足 低钾性心肌损害,以后 补糖不足 低血糖及酮症反复出现,治疗中可能出现的问题 时间 治疗错误,注意事项,对老年或伴有心脏病、心力衰竭者，注意调整输液速度及输液量,病人清醒者，可以鼓励饮水,注意事项对老年或伴有心脏病、心力衰竭者，注意调整输液速度及输,常用液体渗透压,5%GS 278mmol/L,糖浓度为正常血糖的,50,倍；,5%GNS 586mmol/L,NS 308mmol/L,常用液体渗透压5%GS 278mmol/L 糖浓度为正常,心脏病心衰补液,出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。,无明显低血容量因素,(,大出血、严重脱水、大汗淋漓等,),者，每天摄入液体量一般宜在,1 500 ml,以内，不要超过,2 000 ml,。,保持每天出入量负平衡约,500 ml,，严重肺水肿者水负平衡为,1 000,2 000 ml,d,，甚至可达,3 000,5 000 ml,d,，以减少水钠潴留，缓解症状。,心脏病心衰补液出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严,心脏病心衰补液,3,5 d,后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。,在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。,同时限制钠摄人,2 g,日。,心脏病心衰补液35 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水,急性肾功能衰竭少尿期,“,量出为入，宁少勿多”的补液原则。,患者应严格计算,24h,出入水量。每天体重不增加，若超过,0.5kg,或以上，提示体液过多；,24h,补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量,显性失液量系指前一天,24h,内的尿量、粪、,呕吐,、出汗、引流液及创面渗液等丢失液量的总和,;,不显性失液量系指每天从呼气失去水分,(,为,400,500ml),和从皮肤蒸发失去水分,(,为,300,400ml),。亦可按每天,12ml/kg,计算。,一般认为体温每升高,1,，水分丧失增加,100ml,d,；,;,室温超过,30,，每升高,1,，不显性失液量增加,13%;,急性肾功能衰竭少尿期“量出为入，宁少勿多”的补液原则。,水平衡,正常成人,24h,摄入量和排出量,水平衡正常成人24h摄入量和排出量,谢谢！,谢谢！,