单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/10/30,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/8/17,#,大家好,1,大家好1,神经外科围手术期气道管理,方案探讨,2,神经外科围手术期气道管理2,主要内容,气道管理对改善神外患者临床预后至关重要,神,外患,者气道重要管理,措施,2,“扩管排痰”的临床应用,3,1,3,主要内容气道管理对改善神外患者临床预后至关重要神外患者气道重,神经外科患者预后的危险因素,颅内并发症,1,颅内压增高,/,脑疝,低氧血症,颅内感染,脑梗死,癫痫,颅外并发症,2,肺部感染,消化道出血,高血糖,心肌梗死,神经源性肺水肿,赵继宗,.,神经外科学,.,北京,:,人民卫生出版社,2007.,孟根柱,等,.,交通医学,.2002;16(5,):,515-516.,4,神经外科患者预后的危险因素颅内并发症1颅内压增高/脑疝低氧血,颅内压增高导致患者死亡率升高、预后不良,Jiang JY,et al.J Neurotrauma.2002;19(7):869-74,.,马廉亭,.,中国,临床神经外科,杂志,.2007;12(2,):,124-126.,马廉亭,.,中国,临床神经外科,杂志,.2007;12(6,):,379-382.,颅内压重,度增高,严重残疾率：,37%,死亡率,：,40%,1,急性颅内压增高时,(,脑脊液压力,达到,220mmH,2,O,),即可出现,脑疝,2,颅内压增高是,脑疝发生的,先决条件,2,脑疝显著增加神外患者死亡、残疾,风险,3,5,颅内压增高导致患者死亡率升高、预后不良Jiang JY,e,低氧血症是预后不良的独立预测因素,1,Oddo M,et al.Neurosurgery.2011;69(5):1037-45,.,Navdeep Saini,et,al.The,Indian Journal of Neurotrauma.2012;9(1):,45-48.,低氧血症,54%,神外患者低氧血症的,发生率,预后不佳的患者比例（,%,）,P,0.05,低氧血症在颅脑创伤中的患者常见，一项对,103,例严重颅脑创伤患者的检测研究,显示，,54,%,的患者出现,低氧血症,1,，而,低氧血症将显著升高预后不良的患者,比例,2,预后不良的患者比例,6,低氧血症是预后不良的独立预测因素1Oddo M,et al,肺部并发症在神经外科,发生率、致死率高,Sogame LC,et al.J Neurosurg.2008;109(2):222-7,.,Smetana GW,et al.Ann Intern Med.2006;144(8):581-95.,神外手术,显著增加呼吸系统并发症的风险,一项为期,2,年的前瞻性队列研究，共纳入,236,例择期颅脑手术患者。其中,24.6%,患者发生呼吸系统,并发症，,9.7,%,患者死亡,1,一项,meta,分析汇总,1980-2005,年间发表的,83,篇文献，结果显示：神经外科手术显著增加呼吸系统并发症的,风险,2,24.6%,神外科肺部,并发症的发生率和死亡率,7,肺部并发症在神经外科发生率、致死率高Sogame LC,e,围术期,肺部,并发症负担,沉重,Dimick JB,et al.J Am Coll Surg.2004;199(4):531-7.,根据美国“国家手术质量改进计划,(NSQIP),”，纳入,2001-2002,年间,1008,例手术,患者,统计数据显示：感染和呼吸系统并发症延长住院时间，为患者带来健康和经济上的沉重负担,*,*,P,0.001,*,P,=0.001,#,P,=0.17,8,围术期肺部并发症负担沉重Dimick JB,et al.,神经外科患者的气道管理极为重要,中华医学会神经外科学分会,.,中华医学杂志,.2013;93(23):1765-79.,宋,德富,.,气道处理与呼吸,管理学,.,北京,:,科技文献出版社,2008,.,Sogame,LC,et al.J Neurosurg.2008;109(2):222-7,.,确保手术顺利进行,防治并发症，,改善预后,气,道管理：,多种病理因素引起患者呼吸功能不,全,1,呼吸节律中枢性异常，气道自主维护,困难,1,术前,建立人工气道时，多种刺激可能诱发气道高反应，从而引起气道狭窄，,低氧血症,2,颅内高压可能引起神经源性肺水肿,长时间手术增加肺部感染,风险,3,术中,低氧血症,、,颅内高压等是预后不良的独立预测,因素,2,肺功能下降增加术后肺部并发症,风险,1,术后肺部并发症增加围手术期死亡,风险,3,术后,9,神经外科患者的气道管理极为重要中华医学会神经外科学分会.中,指南与专家共识指出：,气道管理有助于减少和控制并发症,普通患者,60%,以上的患者卒中后发生缺氧。缺氧常见原因包括气道部分梗阻，通气不足，吸入，肺不张和肺炎,1,。,2013,美国急性缺血性脑卒中患者早期管理指南,推荐通过气道管理预防并发症的,发生,3,2010,美国自发性脑出血处理指南,危重患者,应加强翻身、拍背、吸痰等，必要时静脉,(,如氨溴索,),或雾化用祛痰,药物,2,神经外科重症管理专家共识（,2013,版）,低氧血症可能导致,颅脑创伤,患者继发性脑损伤，应避免,低氧,血症,4,2007,美国,严重颅脑创伤处理指南,Jauch EC,et al.Stroke.2013;44(3):870-947.,中华,医学会神经外科学分会,.,中华医学杂志,.2013;93(23):1765-79,.,Morgenstern LB,et al.Stroke.2010;41(9):2108-29.,刘长文,王,剑,荣,.,现代,实用医学,2012,24(1):,5-9.,10,指南与专家共识指出：气道管理有助于减少和控制并发症普通患者,气道管理不佳,与,患者预后不良相关,Cook TM,et al.Br J Anaesth.2011;106(5):632-42.,麻醉、,ICU,、急救中心发生的气道并发症中死亡与永久性脑损伤的发生率,较差的气道管理组中，死亡与永久性脑损伤的发生率更高,11,气道管理不佳与患者预后不良相关Cook TM,et al.,主要内容,气道管理对改善神外患者临床预后至关重要,神外患,者气道重要管理,措施,2,“扩管排痰”的,临床应用,3,1,12,主要内容气道管理对改善神外患者临床预后至关重要神外患者气道重,1,围术期呼吸系统并发症的主要危险因素,宋,德富,.,气道处理与呼吸管理学,.,北京,:,科技文献出版社,2008.,王,天佑,.,中华胸心血管外科杂志,.2011;27(9):,513-515.,Sogame,LC,et al.J Neurosurg.2008;109(2):,222-7.,李捷,等,.,中华老年医学杂志,.,2013;32(11):1222-1223.,患者自身因素,老年,1,肥胖，糖尿病,有呼吸道疾病,(COPD,，哮喘，慢支，肺气肿等,),2,有近期上呼吸道感染史,长期卧床,吸烟,3,麻醉因素,1,麻醉药、肌松药等药物刺激,气管插,/,拔管，麻醉剂等引起气道高反应，气道损伤,术中舌后坠易致气道堵塞,降低颅内高压要求过度通气,手术因素,手术类型,手术持续时间长，增加术后感染风险,3,手术牵拉影响呼吸节律,颅内血肿和手术易致下丘脑损伤，引起神经源性肺水肿,1,术后降颅压脱水治疗易致痰液粘稠,1,4,13,1围术期呼吸系统并发症的主要危险因素宋德富.气道处理与呼吸管,1,神外患者气道管理方法,王天佑,.,中华外科杂志,.2009.47(18):,1361-1364.,中华医学会神经外科学分会,.,中华医学杂志,.2013;93(23):1765-79.,维护围术期肺功能,保障手术效果,1,镇静镇痛,增加人工气道耐受性,提高脱机成功率,基础护理,加强,翻身、拍背、吸痰等护理,防止气道梗阻,气道湿化与雾化,保证呼吸道的良好湿度,防止气道高反应,药物支持,增加人工气道耐受性,保证气道畅通,建立人工气道,对呼吸进行支持,有效评估、监测患者呼吸状况,确立呼吸,支持的方式和,模式,14,1神外患者气道管理方法王天佑.中华外科杂志.2009.4,临床常用气道管理药物,支修,益,.,中国,胸心血管外科临床杂志,2013;20(3):,251-255.,抗生素,糖皮质激素,支气管扩张剂,祛痰药,围术期合理使用抗生素是降低气道感染发生的重要环节,对于高热、痰多者应及时作痰菌培养、药敏检查，调整抗生素的应用,围术期使用糖皮质激素可减轻术后创伤反应,拔管前给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤并降低拔管后的气道炎症及肺部并发症等的发生率,围术期应适量、适时地使用支气管扩张剂,使用支气管扩张剂可有效缓解反应性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其他围手术期气道,并发症,对于可自主咳痰的患者，围术期应用祛痰药，利于痰液排出,围术,期使用祛痰药，易于排痰，减轻炎症反应，减少术后并发症的发生,15,临床常用气道管理药物支修益.中国胸心血管外科临床杂志,20,临床常用气道管理,药物的,分类与比较,中华医学会神经外科学分会,等,.,中华医学杂志,.2013;93(5):322-329.,王天佑,.,中华外科杂志,.2009.47(18):1361-1364,.,徐治波,冯玉麟,.,中国医院用药评价与分析,.2006,；,6(4):213-216.;GOLD 2015,王天佑,.,中华胸心血管外科杂志,.2011;27(9):513-515.,中华医学会,.,中华内分泌代谢杂志,.2012,；,28,（,2,）：增录,2a-1-32.,中华医学会麻醉学分会专家组,.,临床麻醉学杂志,.2013;29(2):200-204.,Cazzola M,et al.Am J Respir Crit Care Med.2013;187(7):690-6.,吸入用,糖皮质激素：,二丙酸倍氯米松；布地奈德；丙酸氟替卡松；环索奈德,按作用时长分：,短效,：氢化可的松；可的松,中效,：泼尼松；泼尼松龙；甲泼尼龙；曲安奈德,长效,：地塞米松；倍他米松,糖皮质激素,5,6,主要,有黏液溶解,药和,黏液分泌促进药两大,类；,黏液溶解药：,可促进黏液的溶解，增加呼吸道分泌物的排出,以,氨溴索为代表，,是有效预防,术后肺部并发症,的常用药物,；,此外，,还有,溴,己新，乙酰半胱氨酸，糜蛋白酶，泰洛沙泊,等，但比较少用,黏液,分泌,药,：,如氯化铵、碘化钾等,；,疗效,难以肯定，尤其是痰液稠厚时几乎,无效,祛痰药,2,3,抗生素,1,HAP-,经验,治疗,：,早,发性,HAP,：,可,选择三代头孢菌素如头孢曲松，或氨苄西林,/,舒巴坦，或厄他培南,；,对,青霉素过敏者，可考虑氨曲南联合克林霉,素；,迟发性或有多重耐药因素的,HAP,：,初始,须联合治疗，可选择,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂、抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌的碳青霉烯类，加用一种抗假单胞菌氨基糖苷类,；,如,怀疑,MRSA,，可加用利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁,；,如,怀疑嗜肺军团菌，联合方案中应该包括大环内酯类。,HAP-,目标治疗,：开始,初始经验治疗,4872h,后，根据临床治疗反应和病原学培养结果进行临床评估,支气管扩张剂,3,4,SABA,和,SAMA,联合，或,SABA,，,通常,为治疗急性加重优先,选择的支气管扩张,剂,短效抗胆碱能药物（,SAMA,）：,如异,丙托溴,铵,等,不良反应少，不影响排痰,短效,2,-,受体激动,剂（,SABA,）：,可,维持,46h,，如沙,丁胺醇，特布他林等,；,长期或反复使用,2-,受体激动剂会导致受体耐受，影响长期,疗效,7,另外，,2-,受体激动剂,还有心动过速、,头痛,、肌肉震颤等,副作用,茶碱类,如氨茶碱、胆茶碱、及茶碱衍生物如恩丙茶碱等，,茶碱治疗窗窄，副作用较常见，有效剂量差异大,，需监测,血药浓度,1