单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,胎盘早剥的诊断与治疗,三亚市人民医院妇产科,廖鹏飞,1胎盘早剥的诊断与治疗三亚市人民医院妇产科廖鹏飞,2,?,本次讲课目的与重点要求：,?,1,了解本病的常见病因及发病机理,?,2,掌握临床表现、诊断要点及处理,原则,?,3,熟悉本病对母儿的危害及掌握针,对性处理的基本原则,2?本次讲课目的与重点要求：?1 了解本病的常见病因及发病,3,定,义,：,?,妊娠,20,周后或分娩期，正常位置的胎,盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫,壁剥离，称,胎盘早剥,。,?,胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往,往起病急，进展快，如果处理不及时，,可危及母儿生命。,3定义：?妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，,4,常见病因,?,1.,血管病变,a.,重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、,全身血管病变者居多。机制为子宫底蜕膜螺旋小,动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血、坏死,而破裂出血，在底蜕膜层和胎盘之间形成血肿。,b.,晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，,子宫静脉淤血，静脉压升高，子宫胎盘血管破裂,而发生胎盘剥离。,4常见病因?1.血管病变a.重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏,5,?,2.,机械性因素,外伤、性交、外倒转术,矫正胎位、脐带过短（,30cm,）或脐带缠,绕牵拉胎盘，均可引起胎盘早剥。,?,3.,宫腔压力骤减,多胎分娩时前一胎娩出,过快、羊水过多破膜时羊水流出过快,等，,使子宫腔内压骤然降低，子宫突然收缩，,胎盘与子宫错位而剥离。,5?2.机械性因素外伤、性交、外倒转术矫正胎位、脐带过短（,6,?,4.,其他因素（第九版更新）：,高龄,多产、既往胎盘早剥病史、吸烟、,吸毒。、绒毛膜羊膜炎、接受辅助,生殖技术助孕、有血栓形成倾向等,。,6?4.其他因素（第九版更新）：高龄多产、既往胎盘早剥病史、,7,病理变化及类型,?,胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，,形成血肿，使胎盘自附着处剥离。,?,胎盘早剥分为,显性、隐性,及混合性,剥离,3,种。（第九版剔除,混合性剥离,的分类，,将其归类于显性剥离。）,7病理变化及类型?胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血,8,?,显性剥离（外出血）：,?,若剥离面积大，继续出血形成胎盘,后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，,当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子,宫壁之间经宫颈管向外流出，即为,显性剥离或外出血,。,8?显性剥离（外出血）：?若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血,9,?,隐性剥离（内出血）：,?,若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或,胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定,于骨盆人口，均能使胎盘后血液不,能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之,间，即为,隐性剥离或内出血,。,9?隐性剥离（内出血）：?若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜,10,?,混合性剥离,（第九版剔除混合性剥,离的分类）,：,?,由于血液不能外流，胎盘后血液越,积越多，宫底随之升高。当出血达,到一定程度，血液仍可冲开胎盘边,缘与胎膜而外流，形成混合性出血。,偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为,血性羊水。,10?混合性剥离（第九版剔除混合性剥离的分类）：?由于血液不,11,11,12,12,13,13,14,?,子宫胎盘卒中,胎盘早剥尤其是隐性剥离时，血液积,聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿,的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起,肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸,及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫,色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称,子宫胎,盘卒中,。,有时血液可进一步渗入阔韧带、输卵管,系膜或经输卵管流入腹腔。,14?子宫胎盘卒中胎盘早剥尤其是隐性剥离时，血液积聚于胎盘与,15,?,严重的胎盘早剥可发生凝血功能障碍，具体机制,分以下,2,步。,1.,胎盘早剥处的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血,活酶，进入母体血循环，激活凝血系统，导致,DIC,，,在肺、肾等器官内形成微血栓，引起器官缺氧及,功能障碍，即,高凝期,；,2.,早剥持续时间越长，,DIC,继续发展可激活纤维蛋白,溶解系统，产生大量的纤维蛋白降解产物（,FDP,），,大量,FDP,具有复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢,进，即,纤溶亢进期,。,最终导致严重的凝血功能障碍。,15?严重的胎盘早剥可发生凝血功能障碍，具体机制分以下2步。,16,临床表现及分级,目前第九版则已采用,Page,分级标准，分,为,0,级、,I,级、,II,级、,III,级。,世界妇产科界,还有采用谢尔（,Sher,1985,）分类法，将胎,盘早剥分为,I,、,II,、,III,度。（在我国还有,少部分地区则以轻、重两型分类，轻型相,当于谢尔,I,度，重型相当于谢尔,II,、,III,度，,目前多以弃用。）,16临床表现及分级目前第九版则已采用Page分级标准，分为0,17,胎盘早剥的,Page,分级标准,分级,标准,0,级,分娩后回顾性产后诊断,I,级,外出血，子宫软，无胎儿窘迫,II,级,胎儿宫内窘迫或胎死宫内,III,级,产妇出现休克症状，伴或不伴,DIC,出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常,超过,50%,；接近,30%,的胎盘早剥会出现凝,血功能障碍，,需警惕！,17胎盘早剥的Page分级标准分级标准0级分娩后回顾性产后诊,18,谢尔（,Sher 1985,）分类法,?,I,度：以显性出血为主，多见分娩期，胎盘剥离,面积小，常无腹痛或轻微腹痛。,?,查体特征不明显，子宫无压痛或剥离处轻微压痛,，宫缩有间歇，胎位清楚，胎心音多正常，常靠,产后检查胎盘发现胎盘母体面有陈旧性凝血块及,压迹才得以确诊。,18谢尔（Sher 1985）分类法?I度：以显性出血为主，,19,谢尔（,Sher 1985,）分类法,?,II,度：以隐形出血为主，亦可为混合性出血，胎盘剥,离面积约为胎盘面积的,1/3,，多见于子痫前期、慢性,高血压等有血管病变的孕妇。,?,主要症状：突发持续性腹痛、腰酸及腰背痛，疼痛程,度与胎盘后积血多少呈正相关，常无阴道流血或流血,不多，贫血程度与流血量不成正比。,?,腹部检查：子宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血,肿肿大而增高，子宫多处于高张状态，压痛，以胎盘,剥离面为著，但子宫后壁胎盘时压痛可不明显。胎位,可扪及，胎儿多存活，,19谢尔（Sher 1985）分类法?II度：以隐形出血为主,20,谢尔（,Sher 1985,）分类法,?,III,度：胎盘剥离面一般超过,1/2,，临床表现,较,II,度加重，出现面色苍白、四肢湿冷、脉,搏细弱、血压下降等休克征象，且休克严重,程度与阴道流血量不相符。,?,腹部检查：子宫硬如板状、宫缩间歇期不能,放松，胎位扪及不清，胎心消失。,20谢尔（Sher 1985）分类法?III度：胎盘剥离面一,21,辅,助,检,查,?,1,B,超检查,：准确率,50%,即使阴性也不能排除胎盘早,剥。主要表现为：,(1),胎盘后方出现液性低回声区或较大范围的异常血流信,号；,(2),胎盘增厚；,(3),若胎盘后血肿较大时，能见到胎,盘胎儿面凸向羊膜腔。,?,2,实验室检查,：主要了解贫血程度与凝血功能。主,要行以下检查：,a,、,DIC,筛选试验，如血小板计数、凝血,酶原时间、纤维蛋白原定量等；,b,、纤溶确诊试验，如,凝血酶时间等；,c,、情况紧急时，可急查血常规,（急送,检验科后,15,分钟出结果）,了解血小板计数等，并做全血,凝块试验,（取肘静脉,2ml,放干燥试管中，,7,分钟后若无血,块形成或形成易碎的凝血块提示凝血功能障碍）,粗略估,计凝血功能及血纤维蛋白原含量。,21辅助检查?1B超检查：准确率50%,即使阴性也不能排除,22,辅,助,检,查,?,胎心监护：,早期表现通常以胎心率异常为首发变,化,，对隐性胎盘早剥或不典型胎盘早剥的诊断有,重要的参考价值。,?,胎心监护主要表现为：基线变异减小或消失、正,弦波形、变异减速、晚期减速、胎心率减缓、,NST,无反应型、,OCT/CST,试验阳性、宫缩曲线提示,宫缩过强，如持续时间,2,分钟等，,均应警惕胎,盘早剥发生的可能,。,22辅助检查?胎心监护：早期表现通常以胎心率异常为首发变化，,23,诊断与鉴别诊断（第九版）,?,依据病史、症状、体征与,B,超检查、胎心监测等检查,综合分析不难确诊。,?,0-I,级胎盘早剥的症状不明显，主要首发症状为阴道,流血，产前诊断胎盘早剥的准确率不高，主要与前,置胎盘相鉴别，借助,B,超可排除。,?,II,级胎盘早剥的症状常常不典型，常易误诊或延误,诊治，通过借助症状、体征与,B,超检查、胎心监测及,实验室检查等综合分析可提高准确率，常于先兆子,宫破裂相鉴别。,?,III,级胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难，,但应借助实验室检查、综合判断及早判断其严重程,度，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭，尽早终,止妊娠。主要与先兆子宫破裂相鉴别（详见下表）。,23诊断与鉴别诊断（第九版）?依据病史、症状、体征与B超检查,24,II,、,III,级胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别,?,II,、,III,级胎盘早剥,先兆子宫破裂,、,?,诱因,常有妊高征史,梗阻性分娩及子宫瘢痕史,?,腹痛,发病急，剧烈,强烈宫缩，阵发性腹痛,?,出血,隐性出血或阵发性出血，,少量明道出血，出现血,?,贫血程度与外出血量,尿，也可出现腹腔内出血,?,不成正比,、,?,子宫,硬如板状，有压痛，较孕,子宫下段有压痛，出,?,周大，宫底继续升高,现病理缩复环,、,?,胎儿,出现窘迫或死亡,多有窘迫,、,?,胎盘,胎盘母体面有凝血块及压迹,无特殊变化,、,?,化验,血红蛋白进行性降低,无特殊变化,、,?,B,超,胎盘增厚、胎盘后血肿,无特殊变化,、,?,胎监,II,、,III,类胎监、宫缩时常,2,II,、,III,类胎监、宫缩时常,?,分钟,无明显改变,、,24II、III级胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别?II、III,25,常,见并,发,症,?,1,胎死宫内；,?,2,弥散性血管内凝血（,DIC,）；,?,3,失血性休克；,?,4,急性肾功能衰竭；,?,5.,羊水栓塞（第九版新增）：,胎盘早剥,时羊水可经剥离面开放的子宫血管进入母,体循环，出发羊水栓塞。,25常见并发症?1胎死宫内；?2弥散性血管内凝血（DIC,26,预,防,?,（,1,）加强产前检查，积极防治妊高征、高,血压、慢性肾炎，并加强孕妇管理。,?,（,2,）妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。,?,（,3,）不能强行行外倒转术。,?,（,4,）分娩时避免宫内压骤减。人工破膜应,在宫缩间歇期，高位穿刺缓慢放出羊水。,?,（,5,）行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时,避开胎盘。,26预防?（1）加强产前检查，积极防治妊高征、高血压、慢性肾,27,处,理,?,1,纠正休克,对处于休克状态的,危重患者，积极开放静脉通路，补,充血容量，输新鲜血，若发生,DIC,，,应测中心静脉压以指导补液量。,?,2.,检测胎儿宫内情况,连续检测胎,心及判断胎儿宫内情况。对于有外,伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应,连续胎心监护，以早期发现胎盘早,剥。,27处理?1纠正休克对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉,28,处,理,?,3,及时终止妊娠,胎盘早剥危及母儿生命,，时间越长，病情越重，因此一旦确诊,II,、,III,级胎盘早剥，必须及时终止妊娠。,根据孕妇病情轻重、胎儿宫内窘迫状况、产,程进展、胎产式等，决定终止妊娠方式。,28处理?3及时终止妊娠胎盘早剥危及母儿生命，时间越长，病,29,（,l,）,阴道分娩,：,?,适用于,0-I,级患者,，,以显性出血为主，宫口已扩,张，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能,结束分娩者可经阴道分娩。,人工破膜，使羊水缓慢流出，缩小子宫容积，,腹部包裹腹带压迫胎盘使其不再继续剥离，必,要时静滴缩宫素缩短第二产长。,分娩过程中，密切观察血压、