单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾功能不全患者抗菌药物的合理使用,1,肾功能不全患者抗菌药物的合理使用1,一、,2015,年抗菌药物指导原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用,二、肾功能下降时的抗菌药物调整,三、肾脏替代治疗的抗菌药物剂量调整,四、低蛋白血症对抗菌药物剂量的影响,2,一、2015年抗菌药物指导原则2,一、,2015,年抗菌药物指导原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用,（一）基本原则,1,、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。,2,、根据,感染的严重程度,、,病原菌种类,及,药敏试验结果,等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。,3,、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。,3,一、2015年抗菌药物指导原则肾功能减退患者抗菌药物的应用3,（二）抗菌药物的选用及给药方案调整,根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。,1,、主要经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减。,2,、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。,3,、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。,4,、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。,4,（二）抗菌药物的选用及给药方案调整4,5,5,6,6,肾功能损害程度估算表,肾功能试验,正常值,肾功能损害,轻度,中度,重度,内生肌酐清除率,Ccr,（,ml/min,）,90-120,50-90,10-50,10,血肌酐,Scr,mol/L,（,mg/dl,）,88-132.6,（,1-1.5,）,132.6-176.8,（,1.5-2.0,）,176-442,（,2.0-5.0,）,442,（,5,）,血尿素氮,Bun,mol/L,（,mg/dl,）,3.2-5.35,（,9-15,）,7.14-12.5,（,20-35,）,12-21.4,（,35-60,）,21.4,（,60,）,二、肾功能下降时的抗菌药物调整,7,肾功能损害程度估算表肾功能试验正常值肾功能损害轻度中度重度内,肌酐清除率估算公式：,Cockcroft,公式（体重公式）：,非肥胖患者：,Ccr=(140-,年龄,),体重,(kg)/72Scr(mg/dl),或,Ccr=(140-,年龄,),体重,(kg)/0.818Scr(umol/L),女性,0.85,此处体重为实际体重,8,肌酐清除率估算公式：8,肥胖患者,当患者的体重超过理想体重的,20%,或,BMI,30,，使用下面公式（,瘦体重公式,）：,Ccr,（男）,=,（,137-,年龄）,（,0.285,体重（,kg,）,+12.1,身高,2,（,m,）,/51Scr,（,mg/dl,）,Ccr,（女）,=,（,146-,年龄）,（,0.287,体重（,kg,）,+9.74,身高,2,（,m,）,/60Scr,（,mg/dl,）,注：血肌酐：,1umol/L=88.4mg/dl,9,肥胖患者9,（,2,）,Durate,公式：,不需要体重，更适合于危重病人,Ccr(,男,)=109.8/,血肌酐,1.8,Ccr(,女,)=77.65/,血肌酐,2.2,注：血肌酐单位：,mg/dl,10,（2）Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人10,二者同时采用,给药方案调整方式,维持原剂量,间歇时间,=,正常时间间隔,Df,Df=,正常,t,1/2,肾衰时,t,1/2,适用于需要保持稳定血药浓度的药物,11,二者同时采用给药方案调整方式维持原剂量间歇时间=正常时间间隔,方式,抗菌药物,指标,举例,延长给药间隔,（,I,法）,浓度依赖型,Cmax/MIC,如：氨基糖苷类,减少单次剂量（,D,法）,时间依赖型,TMIC,如：,内酰胺类,二者同时,（,D&I,法）,浓度伴时间依赖型,AUC24/MIC,如：喹诺酮类,12,肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略,.,中华全科医师杂志,.2013,12,方式抗菌药物指标举例延长给药间隔浓度依赖型Cmax/MIC如,三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整,RRT,包括,间断性透析（,IHD,）,持续性透析（,CRRT,）,腹膜透析,对药物清除能力的大小：,持续性血液透析滤过（,CVVHDF,）持续血液滤过（,CVVH,）,IHD,13,三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整RRT包括 间断性,透析中影响药物滤过的因素,1,、药物本身的性质：,一般，分子量小、,分布容积小,、蛋白结合率低、水溶性的药物易经透析清除，如果药物的透析清除率,30%,，则必须考虑在透析后给予补给剂量以保证其有效的药理学效应。,可根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂量。,2,、透析因素：,包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和透析液因素（流量、溶质、浓度、,PH,值、温度），置换液是前稀释还是后稀释,14,14,透析中影响药物滤过的因素1414,某些抗菌药物可通过,透析,从体内,清除,，使血药,浓度降低,而影响疗效，此时需,补给剂量,，而有些药物则不受透析影响或影响甚小，此时剂量则不需调整。,氨基糖苷类、多数,内酰胺类,可通过透析清除，,需补给剂量,。,氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、,多西环素、多粘菌素和,两性霉素,B,等,不受,影响，,无需补充剂量,。,肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整,15,某些抗菌药物可通过透析从体内清除，使血药浓度降低而影响疗效，,药物,半衰期（,h,）,正常时剂量,给药方式,按,Ccr,（,ml/min,）给药（,%,）,血透时用药,腹透时用药,正常,无尿,减量,延长期间,50-90,10-50,10,1.,正常剂量或剂量稍减少,红霉素,1.4,5-6,0.25-0.5g q6h,+,100,100,50-70,_,_,利福平,1.5-5,1.8-11,0.6g/d,+,100,50-100,50,_,0.1g/d,多西环素,18.5,20.9,0.2g/d,+,100,100,50,_,_,氨苄西林,1.0,7-20,0.25-2g q6h,+,Q6h,Q6-12h,Q12-24h,_,0.25gq12h,阿莫西林,1.0,5-20,0.25-0.5g q8h,+,Q8h,Q8-12h,Q24h,_,0.25gq12h,氨苄西林,/,舒巴坦,1/1,9/10,2g/1g q6h,+,q6h,Q8-12h,q24h,_,2g/1g,q24h,16,药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给,药物,半衰期（,h,）,正常时剂量,给药方式,按,Ccr,（,ml/min,）给药（,%,）,血透时用药,腹透时用药,正常,无尿,减量,延长期间,50-90,10-50,10,哌拉西林,1.0,3.3-5.1,3-4g q4-6h,+,Q4-6h,Q6-8h,Q8h,按,Ccr,10,头孢哌酮,1.6-2.4,2.2,1.4g q6-12h,+,100,100,50,透析后,1g,_,头孢曲松,8,12-15.7,1.2g q12-24h,+,100,100,50,哌拉西林,/,他唑巴坦,1/1,3/4,3.375g q6h,+,+,3.375gq6h,2.25gq6h,2.25gq8h,透析后,0.75g,按,Ccr,10,利奈唑胺,6.4,7.1,Q0.6g 12h,0.6gq12h,0.6q12h,透析,0.6q12h,按,Ccr,10,_,环丙沙星,4,6-9,0.5-0.75 po 0.4iv q12h,+,100,50-75,50,0.2gq12h,0.2gq8h,甲硝唑,6-14,7-21,7.5mg/kg q6h,+,100,100,50,_,按,Ccr,10,17,药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给,药物,半衰期（,h,）,正常时剂量,给药方式,按,Ccr,（,ml/min,）给药（,%,）,血透时用药,腹透时用药,正常,无尿,减量,延长期间,50-90,10-50,10,两性霉素,B,24,24,0.3-0.8mg/kg.d,+,Q24h,Q24h,Q24h-48h,按,Ccr,10,伊曲康唑,21,25,0.1-0.2g q12h,+,100,100,50,0.1q12h-24h,0.1g 12h-24h,乙胺丁醇,4,7-15,15mg/kg q24,+,q24h,Q24-36h,q48h,按,Ccr,10,2.,剂量需适度调整,青霉素,0.5,6-20,0.5-4,百万单位,q4h,+,100,75,20-50,_,按,Ccr,10,替卡西林,1.2,13,3gq4h,+,+,1-2g,q4h,1-2g,q8h,1-2g,q12h,透析后,3g,按,Ccr,10,头孢唑林,1.9,17,1-2g q8h,+,q8h,q12h,Q24-48h,透析后,0.5-1g,0.5g,q12h,18,药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给,药物,半衰期（,h,）,正常时剂量,给药方式,按,Ccr,（,ml/min,）给药（,%,）,血透时用药,腹透时用药,正常,无尿,减量,延长期间,50-90,10-50,10,头孢呋辛,1.2,17,0.75-1.5g q8h,+,Q8h,Q8-12h,Q24h,0.75g q12,头孢唑肟,1.7,15-35,2g q8h,+,Q8-12h,Q12-q24h,q24h,透析后,1g,0.5-1gqd,头孢吡肟,2.2,18,2g q12h,+,+,2g q24h,1g,q24h,0.5g,q24,透析后,1g,1-2g q48h,替卡西林,/,克拉维酸,1/1,13/4,3.1g q4h,+,+,3.1gq4h,2gq4-8h,2gq12h,透析后,3.1g,3.1gq12h,头孢西丁,0.8,13.23,2gq8h,+,q8h,Q8-12h,Q24-48h,透析后,1g,1gqd,亚胺培南,1,4,0.5gq6h,+,+,0.25-0.5g q6-8h,0.25g q6-12h,0.125-0.25g q12h,_,按,Ccr,10,19,药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给,药物,半衰期（,h,）,正常时剂量,给药方式,按,Ccr,（,ml/min,）给药（,%,）,血透时用药,腹透时用药,正常,无尿,减量,延长期间,50-9