单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床路径病历书写与评估标准,1,临床路径病历书写与评估标准1,主 要 内 容,临床路径实施的意义与病案质量监控的目的,临床路径病案质量监控重点,临床路径病案书写与评估标准的设计思路,评分方法,2,主 要 内 容临床路径实施的意义与病案质量监控的,一、临床路径实施意义与病案质控目的,3,一、临床路径实施意义与病案质控目的3,一、临床路径实施意义与病案质控目的,临床路径的名词最早是,Karen Zander,、,Kathleen Bower 1985,发表在,New England Medical Center,（,Boston,，,USA,）。,临床路径发表是应用工业的质量管理（,quality management,）和标准操作流程（,the Standard Operating Procedures SOPs),的结果。,工业目标是：,提高资源利用率,在预定的时间内完成工作,4,一、临床路径实施意义与病案质控目的临床路径的名词最早是Kar,一、临床路径实施意义与病案质控目的,Clinical pathways,Care pathways,Critical pathways,Integrated care pathways,Care maps,Clinical paths,Clinical guidelines,Clinical protocols/algorithms,Clinical benchmarking,5,一、临床路径实施意义与病案质控目的Clinical path,一、临床路径实施意义与病案质控目的,临床路径：就是就医过程，即：,入院 出院,6,一、临床路径实施意义与病案质控目的临床路径：就是就医过程，即,一、临床路径实施意义与病案质控目的,临床路径（,Clinical Pathway,CP,）是由医生、护士和其他人员对一特定的诊断,/,手术，制定最适当的、有效的和时间性的照顾计划，以减少浪费，尽早康复，使服务对象获得最佳服务的一种工作方式,7,一、临床路径实施意义与病案质控目的临床路径（Clinical,一、临床路径实施意义与病案质控目的,临床路径就是以时间为横轴、诊疗目的为纵轴的表单，它为每一个病种设立了一套标准化的诊疗规范和程序。,临床路径把患者就医过程的检查项目、用药、护理、住院时间、出院标准等内容详细化、规范化、程序化。,换言之，临床路径就是单纯一种疾病治疗方案的流水线，患者就诊时就清楚医生将如何去做。,8,一、临床路径实施意义与病案质控目的临床路径就是以时间为横轴、,一、临床路径实施意义与病案质控目的,实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的风险控制；缩短住院周期，科学、合理利用医疗资源。,9,一、临床路径实施意义与病案质控目的实施临床路径管理将保证患者,一、临床路径实施意义与病案质控目的,医疗质量保障体系之一,准入体系,控制体系,评价体系,检查监督体系,医疗信息预警监测体系,风险管理体系,10,一、临床路径实施意义与病案质控目的医疗质量保障体系之一10,一、临床路径实施意义与病案质控目的,质量管理工具之一,标准化医疗流程，减少变化，改善结果,全面质量管理（,total quality management,）,各案管理（,case management,）,成果管理（,outcomes management,）,11,一、临床路径实施意义与病案质控目的质量管理工具之一11,一、临床路径实施意义与病案质控目的,临床路径是某种疾病的医疗指南。,例如：阑尾炎,保守治疗,开腹切除,内镜下切除,阑尾炎有三个路径，三个路径的综合就是阑尾炎治疗临床指南,12,一、临床路径实施意义与病案质控目的临床路径是某种疾病的医疗指,一、临床路径实施意义与病案质控目的,国家卫生和计划生育委员会已制定下发了,22,个专业,331,个病种的临床路径，组织,23,个省,110,家医院开展临床路径管理试点。,13,一、临床路径实施意义与病案质控目的国家卫生和计划生育委员会已,一、临床路径实施意义与病案质控目的,是持续改进医疗服务质量，保障医疗安全的重要举措,为支付制度改革奠定了基础，是控制医疗费用不合理增长的有效途径,是引导医院做到,“,三个转变,”,、,“,三个提高,”,的重要手段。,14,一、临床路径实施意义与病案质控目的是持续改进医疗服务质量，保,一、临床路径实施意义与病案质控目的,质控目的,保证临床路径,操作规范的实施,患者安全措施的落实,临床路径改进的依据,循证医学的方法,变异因素的分析,持续改进,15,一、临床路径实施意义与病案质控目的质控目的15,一、临床路径实施意义与病案质控目的,病案人员在临床路径中的位置与作用,1,、是领导小组的成员,2,、负责对资料的收集与统计,3,、负责病历质量的质控与评估,16,一、临床路径实施意义与病案质控目的病案人员在临床路径中的位置,二、,CP,病历质量监控的重点,17,二、CP病历质量监控的重点17,二、,CP,病历质量监控的重点,依据,卫生部,病历书写基本规范,卫生部,22,个专业,331,个病种临床路径,卫生部,三级综合医院评审标准（,2011,版）,18,二、CP病历质量监控的重点依据18,二、,CP,病历质量监控的重点,与,CP,符合,治疗效果,执行时间,诊断依据,诊疗内容,19,二、CP病历质量监控的重点与CP符合治疗效果执行时间诊断依据,二、,CP,病历质量监控的重点,五个维度,及时 客观 准确 全面 规范,20,二、CP病历质量监控的重点五个维度20,二、,CP,病历质量监控的重点,及时：诊断及时、治疗及时、观察病情及时、处理及时、出院及时、书写病历及时,客观：采集病史、查房意见、观察患者病情变化、治疗措施、疗效、患者意愿,准确：及时准确、病情评估准确、诊断准确、治疗准确、病程记录准确,21,二、CP病历质量监控的重点及时：诊断及时、治疗及时、观察病情,二、,CP,病历质量监控的重点,全面：体现患者病情演变过程、诊疗过程、临床诊疗思维、法律法规的落实,规范：诊疗规范、书写规范、医德规范,22,二、CP病历质量监控的重点全面：体现患者病情演变过程、诊疗过,三、,CP,病案书写与评估标准设计思路,23,三、CP病案书写与评估标准设计思路23,三、,CP,病案书写与评估标准的设计思路,参照卫生部,病历书写基本规范,和卫生部,三级综合医院评审标准（,2011,版）,相关内容，以卫生部公布的,22,个专业,331,个病种临床路径表单位模板，制定病历监控标准表格。,24,三、CP病案书写与评估标准的设计思路参照卫生部病历书写基本,三、,CP,病案书写与评估标准的设计思路,有,6,项内容，包括监控项目、监控重点（监控内容）、分数、减分理由、住院时间和备注。,25,三、CP病案书写与评估标准的设计思路有6项内容，包括监控项目,三、,CP,病案书写与评估标准的设计思路,临床路径病案质量监控表：,26,三、CP病案书写与评估标准的设计思路临床路径病案质量监控表：,三、,CP,病案书写与评估标准的设计思路,表的横栏是标准化的，对每一个病种的监控项目都是按时间顺序，对每一个监控的要点都列出了应当评估的要点，监控病历记录的某一部分内容，得分的结果，同时给出扣分的理由。,27,三、CP病案书写与评估标准的设计思路表的横栏是标准化的，对每,三、,CP,病案书写与评估标准的设计思路,表的纵栏是按时间顺序，应完成的病历各个部分，如：,第一天完成入院记录、首次病程记录,手术前应完成术前准备：术前小结、术前讨论、手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、麻醉记录单等,手术当天应完成手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录,出院前应完成出院记录等,28,三、CP病案书写与评估标准的设计思路表的纵栏是按时间顺序，应,四、评分方法,29,四、评分方法29,四、评分方法,规则：,根据,病历书写基本规范,规定的病历书写内容必须书写，如果缺少内容，为单项否决。不进入本标准的评估。,根据每个病种的不同书写内容分为不同部分,每一部分分为,5,个分级：,5,分，,4,分，,3,分，,1,分，,0,分,30,四、评分方法规则：30,四、评分方法,5,分（,1,）内容完整、全面、规范,（,2,）记录准确、及时,（,3,）符合卫生部,22,个专业,331,个临床路径病历,制定的时限要求,31,四、评分方法31,四、评分方法,4,分（,1,）重点内容完整、全面，记录不规范，有缺陷,（,2,）记录准确、及时,（,3,）符合卫生部,22,个专业,331,个临床路径病历,制定的时限要求,32,四、评分方法32,四、评分方法,3,分（,1,）重点内容记录有缺陷,（,2,）记录及时,（,3,）体现卫生部,22,个专业,331,个临床路径病历,制定的时限要求,33,四、评分方法33,四、评分方法,1,分（,1,）重点内容简单、不全面,（,2,）记录不准确、不具体,（,3,）超出卫生部,22,个专业,331,个临床路径病历,制定的时限要求,34,四、评分方法34,四、评分方法,0,分（,1,）缺少重点内容,（,2,）记录时间不准确或延时记录,（,3,）不符合卫生部,22,个专业,112,个临床路径病历,制定的时限要求,35,四、评分方法0分（1）缺少重点内容35,四、评分方法,评分的办法是将各项所得分数相加为总分数，用总分数除以被检查的部分,假定检查部分有,32,个评分点，则为评出的实际分计算公式为：分值,=100,（,325,）,=0.63,（权重分，保留两位小数）。即，某部分评估得分为,132,分，则实际得分的计算方法为,132,分,0.3=83,（不保留小数），即实际得分是,83,分,36,四、评分方法评分的办法是将各项所得分数相加为总分数，用总分数,四、评分方法,与传统方法不同,从监控内容上：,强调了诊疗操作规范,时间性,内容规范,37,四、评分方法与传统方法不同从监控内容上：37,四、评分方法,评价流程,审核是否符合进入路径标准，对照疾病分类编码，检查入院诊断是否符合,依据卫生部,22,个专业,331,个临床路径,，审核患者住院天数与该病种临床路径所要求的住院天数是否一致。,38,四、评分方法评价流程38,四、评分方法,对照临床路径质控表，检查各住院时间段内计划项目的实施情况，有无遗漏，病历记录是否准确和完善。,检查医嘱执行情况，遵嘱执行的内容是否符合相关要求，并在病程记录中体现。,根据,病历书写基本规范,的要求检查病历记录的完整性、及时性和客观性。,39,四、评分方法对照临床路径质控表，检查各住院时间段内计划项目的,小 结,临床路径病历质量评估实施的目的，是为了更好的执行各病种操作规范,监控重点是从诊断时间、诊疗规范、疗效评价、住院天数等方面进行监控,评估方法避免了由于住院天数不同、诊疗项目不同、病历书写内容不同产生的评价偏差,还有不完善之处，希望得到病案质控专家的协助，是其更加科学、合理,40,小 结临床路径病历质量评估实施的目的，是为了更好的执行各病,