浅谈,ACS,的强化降脂,上海长征医院,吴 宗 贵,浅谈ACS的强化降脂 上海长征医院 吴 宗 贵,强化降脂的起源,强化降脂观念的指出和拓展（五个循证研究）,ACS,研究解析,剂量、,LDL-C,降幅、达标和终点事件,强化治疗的对象、靶标和治疗方案决策步骤,内容提要,强化降脂的起源内容提要,强化降脂治疗称谓在,ATP,指南和,ACS,循证医学研究中的出现,时间,指南,/,临床研究,称谓,1993,年,6,月,ATP II,intensive intervention efforts,more aggressive intervention,aggressive cholesterol lowering,2001,年,4,月,MIRACL,aggressive cholesterol lowering,2001,年,5,月,ATP III,intensive cholesterol-lowering therapy,the intensive management of LDL cholesterol,intensive therapy,more intensive LDL-lowering treatment,intensive intervention,2004,年,4,月,PROVE-IT,intensive lipid lowering,intensive therapy,more intensive LDL cholesterol lowering,2004,年,7,月,ATP III(2004),more intensive LDL-C lowering therapy,less intensive therapy,intensive lowering of LDL-C,intensive LDL-C lowering,intensive lipid-lowering therapy,2004,年,9,月,A-Z,intensive treatment,agreesive statin treatment,agreesive LDL-cholesterol lowering,强化降脂治疗称谓在ATP指南和ACS循证医学研究中的出现时,强化降脂的起源（,ATP,指南）,最早在,1993,年,ATP II,指南中,当时在美国市场已上市主要他汀药物,洛伐他汀（,Lovastatin,）,普伐他汀（,Pravastatin,）,辛伐他汀（,Simvastatin,）,阿托伐他汀于,1997,年在美国上市,强化降脂的起源（ATP指南）最早在1993年ATP II指南,指南二次,提出,和深化强化降脂理念（一）,ATP II,（,1993,）,2,个危险因素患者,LDL-C,靶标,130 mg/dL,已患冠心病患者,LDL-C,靶标需,强化治疗,达到,100 mg/dL,ATP I,（,1988,）,2,个危险因素患者,已患冠心病,LDL-C,靶标,130 mg/dL,指南二次提出和深化强化降脂理念（一）ATP II（1993,指南二次提出和,深化,强化降脂理念（二）,ATP III,（,2004,）,冠心病或等危症,100 mg/dL,2,个危险因素,130 mg/dL,或,100 mg/dL(Optional)*,极高危,100 mg/dL,或,70 mg/dL(Optional)*,首次提出高危或中等高危患者，,LDL-C,降低需至少,30%-40%,ATP III,（,2001,）,冠心病或,等危症,100 mg/dL,2,个危险因素,130 mg/dL,主要基于对当时已发表的,五大循证医学研究,HPS,，,PROSPER,，,ALLHAT-LLT,，,ASCOT-LLA,和,PROVE-IT,的解析,Optional:which may be freely chosen-or not chosen;opposites compulsory,obligatory,Longman Dictionary of Contemporary English,Longman Group Ltd.1978,指南二次提出和深化强化降脂理念（二）ATP III（2004,指南强化降脂理念的真谛,相对于,ATP III,（,2001,）而言，特定患者,LDL-C,治疗靶标的下移（严格、强化）和降低,LDL-C,的最低幅度要求,ATP III,（,2004,）建议,极高危：,100 mg/dL,或,70 mg/dL,（,Optional,）*,高危：冠心病或等危症,100 mg/dL,中等高危：,2,个危险因素,130 mg/dL,或,100 mg/dL,（,Optional,）*,首次提出高危或中等高危患者，,LDL-C,降低需至少,30%-40%,对于极高危，达到可选靶标，即为强化降脂治疗；,对于高危或中等高危，“,双达标,”为强化降脂治疗；,与治疗所选用的他汀种类和,/,或剂量无关,指南强化降脂理念的真谛相对于ATP III（2001）而言，,强化降脂的起源,强化降脂观念的指出和拓展（五个循证研究）,ACS,研究解析,剂量、,LDL-C,降幅、达标和终点事件,强化治疗的对象、靶标和治疗方案决策步骤,内容提要,强化降脂的起源内容提要,他汀,ACS,循证医学证据比较,研究,入选,标准,剔除,标准,治疗剂量,和时间,疗效,不良,反应,PROVE-IT,ACS,发病入院,10,天内,Prava,无；,Atorva,与,P450,相关药物,Pravda 40mg,Atorva 80mg,平均治疗,2,年,全部患者,Atorva 80 mg,较,Prava 40 mg,相对风险降低,16%,；,72%LDL-C,125 mg/dL,病人，临床获益无差异,Atorva,肝酶升高,Prava,三倍（即使去除了,P450,相关药物）,MIRACL,ACS,病人发病入院,24-96,小时,与他汀合用可能产生肌溶解药物,Atorva 80mg,对照安慰剂,治疗,4,月,联合终点：死亡,+,非致死性急性,MI+,有复苏的心脏猝死,+,有客观证据需要住院的心肌缺血,肝酶异常病人较安慰剂显著增加,A-Z,ACS,病人入院,24,小时内,与,P450,相关药物,Simva 40mg,一月,+80mg,对照安慰剂,4,月,+Simva 20mg,治疗,6,月,-2,年,联合终点：心血管死亡,+MI+ACS,再入院,+,中风,3,例发生肌溶解，肌酶升高显著,三个研究都排除了药物相互作用相关药物，即使如此，大剂量组的不良反应都显著增加,他汀ACS循证医学证据比较研究入选剔除治疗剂量疗效不良PRO,MIRACL,一级终点,MIRACL,研究，入组病人阿托伐他汀组和安慰剂组都是,1500,多人，但在研究结束即第四个月时被分析的患者急剧下降至,500,人左右，与,PROVE-IT,和,A-Z,相比，这个下降是异常的，但作者并没有给出解释。我们知道，指南没有将,MIRACL,作为依据纳入分析。,MIRACL一级终点MIRACL研究，入组病人阿托伐他汀组和,MIRACL,一级终点细目分析,该研究中较重要的几个终点事件，即死亡、非致死性急性,MI,、有复苏的心脏猝死，阿托伐他汀,80mg,与安慰剂组相比无差异。只有一项，即有客观证据需要住院的心肌缺血的事件，阿托伐他汀,80mg,显示显著优于安慰剂组。,MIRACL一级终点细目分析该研究中较重要的几个终点事件，即,PROVE-IT,一级终点（复合）,PROVE-IT一级终点（复合）,PROVE-IT,一级终点细目分析,对一级终点细目分析结果显示：全因死亡，冠心病死亡，其他原因死亡，,MI,死亡等高级别的临床疗效等级普伐他定,40mg,组合阿托伐他汀,80mg,组无差异。只有血运重建，由,MI,、血运重建或冠心病死亡组成的联合终点，以及需要住院的不稳定心绞痛等心血管事件发生率在两组间有统计学差异。,PROVE-IT一级终点细目分析对一级终点细目分析结果显示：,研究结果,:,目标病人群,106,mg/dL,LDL-C,水平,ACS,病人,125,高剂量治疗更好,28,ACS,病人,标准,剂量,与高剂量,降脂治疗,2,组无统计学差异,72,ACS,病人,125mg/dL,的患者，大剂量治疗效果更好，这部分患者仅占,28%,。,而,73%,的,ACS,病人血脂水平在,125mg/dl,以下，对于这部分病人用普伐他汀,40mg,标准剂量是首选，因普伐他汀,40mg,标准剂量所获得的疗效与阿托伐他汀,80mg,无差异，但安全性更高，治疗费用更低。,研究结果:目标病人群106mg/dLLDL-C 水平ACS,ATP III(2004),对,PROVE-IT,评价,然而，必须注意到：对于大多数,LDL-C,水平低于,125 mg/dL,的,ACS,亚组病人，普伐他汀组,(40mg,a,),与阿托伐他汀组,(80mg,b,),获益无差异,a,常规日治疗剂量,b,日最大治疗剂量,ATP III(2004)对PROVE-IT评价然而，必须,强化降脂治疗对象,极高危,高危,中等高危,强化降脂治疗对象极高危,强化降脂治疗确定步骤,一、确定患者的,LDL-C,治疗靶标,二、检测,LDL-C,基线水平,三、确定,LDL-C,下降幅度,四、选择调脂药物治疗组合,强化降脂治疗确定步骤一、确定患者的LDL-C治疗靶标,一、确定患者的,LDL-C,治疗靶标,患者疾病因素,患者的心血管个别危险因素和总体危险因素；,这些因素对患者疾病进展的影响程度和治疗紧迫性；,确定患者的危险分层；,影响患者调脂治疗时的个体因素,包括身体状况、伴随疾病、联合用药、心理状况、治疗依从性和对疾病的认识理解等多重因素；,特别需要指出的是，患者对疾病的认识、治疗所必需具备的心理状况和治疗依从性，对治疗方案的确定、顺利进行和达到既定治疗目标，将起到相当重要的作用；,一、确定患者的LDL-C治疗靶标患者疾病因素,二、检测,LDL-C,基线水平,了解患者脂谱状况,根据患者综合危险分层确定治疗靶标，并决定降脂治疗强度和选择药物组合,之所以存在强化降脂即是大剂量他汀治疗的误区，就是因为在确定治疗靶标、选定治疗药物和剂量时，忽略了患者基线,LDL-C,水平的重要决定作用；,二、检测LDL-C基线水平了解患者脂谱状况,PROVE-IT,再分析,Giraldez RR:JACC 2008;52;914,按基线血脂水平四分，各组间血脂差异,PROVE-IT再分析Giraldez RR:JACC 20,PROVE-IT,再分析,对,ACS,病人,降,LDL-C,的治疗力度视起始,LDL-C,水平而定。,对于,125mg/dl,的,ACS,患者，普伐他汀,40mg,即可达到与,大剂量他汀相似的临床获益。,Giraldez RR:JACC 2008;52;914,PROVE-IT再分析对ACS病人,降LDL-C的治疗力度视,重视,LDL-C,基线水平,实行个体化治疗方案,JACC,编者评述：用大剂量进行强化治疗,不总是最佳治疗,重视LDL-C基线水平JACC编者评述：用大剂量进行强化治疗,三、确定,LDL-C,下降幅度,了解患者需要的降脂幅度,确定这种降脂幅度在目前药物治疗水平下的可行性,确定药物组合选择和剂量选择,三、确定LDL-C下降幅度了解患者需要的降脂幅度,生活方式改变的重要性,ATP,指南自,1988,年,ATP I,开始至,ATP III,（,2004,），将生活方式改变对降脂治疗的重要作用置于首要基础位置，并一贯予以了特别强调；,ATP III,（,2004,）特别提示：最近报道显示，最大程度的饮食治疗可以使,LDL-C,下降高达,25%-30%,。结合标准剂量他汀治疗，这样的饮食治疗将使,LDL-C,水平下降远超过,40%,（,A recent report indicates that maximal dietary therapy can achieve LDL-C reductions