,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑标题文的格式,单击此处编辑大纲正文的格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑标题文的格式,单击此处编辑大纲正文的格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,1例神经病理性疼痛的病例分享,1例神经病理性疼痛的病例分享,1,01,02,03,目录,病例介绍,分析讨论,小结,010203目录病例介绍分析讨论小结,2,患者基本信息,姓名：聂某某,性别：男 年龄：49岁,体重：55kg 身高：170cm,体重指数：19.03kg/m2 体表面积：1.65m2,KPS评分90分 疼痛评分（NRS）6分,治疗经过：,2014年2月24日 至 2014年3月5日 肿瘤内科,患者基本信息姓名：聂某某,3,主 诉：确诊直肠癌肝转移9月余，化疗7周期后。,2013.5.17,2013.5.24,2013.9.2,2013.11.21,2013.12.17,2014.2.24目前,因糖尿病入院治疗期间行CT和病理检查，确诊为直肠癌并肝转移。,XELOX方案化疗4周期，疗效PR，出现双手、双下肢踝关节麻木、疼痛，温水浸泡缓解，遇冷加重，NRS5分，予以甲钴胺、维生素B6、布洛芬不佳，曲马多效果好,CapeIRI方案2周期，疼痛较重，伴双足皮肤发红，曲马多、甲钴胺好转。,伊立替康联合替吉奥方案化疗，因度呕吐中断化疗。双手麻木、双下肢并累及右膝刀割样痛。,疼痛加重，疼痛科予羟考酮、氟吡汀、尼美舒利以及营养神经治疗明显缓解。,中断化疗2月余，食量极少，双下肢和右膝疼痛复发，影响夜间睡眠。体重下降约2kg，二便正常。,现病史：,主 诉：确诊直肠癌肝转移9月余，化疗7周期后。2013,4,既往史：十余年前确诊为2型糖尿病，既往服用二甲双胍片0.5 po Bid和另一种降糖药（具体不详），疗程各约一周，血糖控制较差，改成瑞格列奈片2mg po Bid治疗后血糖下降至正常，但因未规律服用和监测，血糖控制不佳。,家庭史：爷爷死于癌症（癌种不详），奶奶死于骨癌，父亲死于结肠癌。,过敏史：无药物、食物过敏史。,入院查体：T 36.1，P 78bpm，R 17bpm，血压126/80mmHg。各个椎体叩击痛（-）、各椎旁压痛（-）直腿抬高试验（-）、“4”字试验（）。,入院诊断：1、直肠癌IV期；肝多发转移瘤；2、2型糖尿病,既往史：十余年前确诊为2型糖尿病，既往服用二甲双胍片0.5,5,2.24,2.28,3.1,3.3,双下肢胀痛，以足底为主，夜间明显，睡眠差。NRS6分。随机血糖11.69 mmol/L。糖化蛋白10.3%,疼痛同前，仍以夜间为主，睡眠较差。NRS6分。CT评价SD，行伊立替康联合雷替曲塞,疼痛无好转，偶感恶心。昨午晚餐后血糖分别为13.6和11.4 mmol/L，今晨餐前血糖为7.4mmol/L。,化疗第4天，疼痛加重，以胀痛和刺痛为主，并以夜间和给药后10h明显，影响夜间睡眠。NRS评分7分,诊疗经过（2014.02.242014.03.03）,盐酸曲马多缓释片0.2 po q12h甲钴胺片0.5mg po tid止痛治疗,2.242.283.13.3双下肢胀痛，以足底为主，夜间明显,6,神经病理性疼痛的定义,由神经系统的原发损害或功能障碍,所引发或导致的疼痛,（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）,由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛,(Neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system),1994年,2008年,神经病理性疼痛诊疗专家组。神经病理性疼痛诊疗专家共识j.中国疼痛医学杂志，2013,19（12）：705-710,NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组,IASP：国际疼痛学会,神经病理性疼痛的定义由神经系统的原发损害或功能障碍由躯体感觉,7,神经病理性疼痛分类,周围性神经病理性疼痛,中枢性神经病理性疼痛,带状疱疹后神经痛,糖尿病性周围神经病变,三叉神经痛,舌咽神经痛,根性神经病变(颈、胸或腰骶),嵌压性神经病变(如腕管综合征等),创伤后神经痛,手术后慢性疼痛,化疗后神经病变,放疗后神经病变,残肢痛,肿瘤压迫或浸润引起的神经病变,酒精性多发神经病变,梅毒性神经病变,HIV性神经病变,营养障碍性神经病变,毒物接触性神经病变,免疫性神经病变,脑卒中后疼痛,脊髓空洞症疼痛,缺血性脊髓病疼痛,压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）疼痛,放射后脊髓病疼痛,脊髓损伤性疼痛,多发性硬化相关性疼痛,帕金森病性疼痛,幻肢痛,脊髓炎疼痛,神经病理性疼痛诊疗专家组。神经病理性疼痛诊疗专家共识j.中国疼痛医学杂志，2013,19（12）：705-710,神经病理性疼痛分类周围性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛带,8,病因,糖尿病,各种神经病变,各种感染,血管病变,肿瘤,各种外伤,神经病理性疼痛的病因,物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变。,病因糖尿病各种神经病变各种感染血管病变肿瘤各种外伤神经病理性,9,自发痛,疼痛,放大,痛觉,过敏,感觉,异常,性质,改变,牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛。,感觉异常,感觉迟钝,瘙痒感等,在无外伤、损伤性刺激下，局部疼痛,轻微碰触,或温度微小变化而诱发疼痛,正常致痛刺激的痛反应增强,神经病理性疼痛的临床表现,自发痛疼痛痛觉感觉性质牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛,10,双下肢胀痛，以双足底部为主，并以夜间疼痛明显，睡眠差，便秘。,NRS,评分,6,分。随机血糖,11.69 mmol/L,。糖化血红蛋白,10.3%,。,诊疗经过（2014.02.242014.03.05）,2.24,2.28,3.1,3.3,化疗第,2,天，双下肢疼痛无好转，偶感恶心。昨天午餐后和晚餐后,2,小时血糖分别为,13.6mmol/L,和,11.4mmol/L,，今晨餐前血糖为,7.4mmol/L,。,双下肢疼痛仍无好转，仍以夜间为主，睡眠较差，便秘好转。,NRS,评分,6,分。复查,CT,疗效评价,SD,，今行伊立替康,+,雷替曲塞化疗。,化疗第,4,天，双下肢疼痛同前，以胀痛和刺痛为主，并以夜间和给药后,10h,明显，影响夜间睡眠。,NRS,评分,7,分。,盐酸曲马多缓释片0.2 po q12h甲钴胺片0.5mg po tid止痛治疗,加用氟比洛芬酯注射液50mg 一次和加巴喷丁胶囊0.3g po tid,双下肢胀痛，以双足底部为主，并以夜间疼痛明显，睡眠差，便秘。,11,镇痛药物选择原则,传统镇痛方法,神经病理镇痛方法,非甾体类,弱阿片类,强阿片类,一线药物,二线药物,其他药物,离子通道调节剂、三环类抗抑郁药和,5-,羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药,阿片类镇痛药和盐酸曲马多,抗癫痫药（如拉莫三嗪、托吡酯）、,NMDA,受体拮抗剂及局部辣椒素,神经病理性疼痛诊疗专家组。神经病理性疼痛诊疗专家共识j.中国疼痛医学杂志，2013,19（12）：705-710,镇痛药物选择原则传统镇痛方法神经病理镇痛方法非甾体类弱阿片类,12,镇痛药物推荐方案,一线推荐,二线推荐,钙通道调节剂：加巴喷丁和普瑞巴林,三环抗抑郁药：阿米替林,5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制药类：文拉法辛和度洛西汀,局部利多卡因,卡马西平、奥卡西平,曲马多,阿片类镇痛药：吗啡、羟考酮和芬太尼,其他药物：牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、草乌甲素、局部辣椒素、静脉用利多卡因、美金刚、美西律以及某些抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯等）,神经病理性疼痛诊疗专家组。神经病理性疼痛诊疗专家共识j.中国疼痛医学杂志，2013,19（12）：705-710,镇痛药物推荐方案一线推荐二线推荐钙通道调节剂：加巴喷丁和普瑞,13,加巴喷丁调控钙离子通道，抑制中枢敏化,正常状态,过度兴奋,加巴喷丁调节,神经元状态演示图,加巴,喷丁,抑制中枢敏化,调节过度兴奋,减少递质释放,神经元兴奋性增高,调控电压门控,钙离子通道,神经病理性疼痛诊疗专家组。神经病理性疼痛诊疗专家共识j.,中国疼痛医学杂志，2013,19（12）：705-710,加巴喷丁调控钙离子通道，抑制中枢敏化正常状态过度兴奋加巴喷丁,14,双下肢胀痛，以双足底部为主，并以夜间疼痛明显，睡眠差，便秘。,NRS,评分,6,分。随机血糖,11.69 mmol/L,。糖化血红蛋白,10.3%,。,诊疗经过（2014.02.242014.03.05）,2.24,2.28,3.1,3.3,3.5,化疗第,2,天，双下肢疼痛无好转，偶感恶心。昨天午餐后和晚餐后,2,小时血糖分别为,13.6mmol/L,和,11.4mmol/L,，今晨餐前血糖为,7.4mmol/L,。,化疗第,6,天，双下肢疼痛明显好转，为轻度搏动性胀痛，以双足内侧为主，睡眠改善。,NRS,评分,1,分。给予加巴喷丁胶囊,0.3 po tid,带药出院。,双下肢疼痛仍无好转，仍以夜间为主，睡眠较差，便秘好转。,NRS,评分,6,分。复查,CT,疗效评价,SD,，今行伊立替康,+,雷替曲塞化疗。,化疗第,4,天，双下肢疼痛同前，以胀痛和刺痛为主，并以夜间和给药后,10h,明显，影响夜间睡眠。,NRS,评分,7,分。,盐酸曲马多缓释片0.2 po q12h甲钴胺片0.5mg po tid止痛治疗,加用氟比洛芬酯注射液50mg 一次和加巴喷丁胶囊0.3g po tid,双下肢胀痛，以双足底部为主，并以夜间疼痛明显，睡眠差，便秘。,15,基本原则,原则三,原则二,原则一,原则四,神经病理性疼痛的治疗原则,早期干预，积极对因治疗。,缓解疼痛及伴随症状,促进神经修复,配合康复心理物理等,恢复机体功能降低复发率，提高生活质量,基本原则原则三原则二 原则一原则四神经病理性疼痛的治疗原则早,16,谢谢各位聆听，不当之处，请批评指证！,谢谢各位聆听，不当之处，请批评指证！,17,