,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性ST段抬高型心肌梗塞用药治疗指南,急性ST段抬高型心肌梗塞用药治疗指南急性ST段抬高型心肌梗塞用药治疗指南主要内容一、定义与发病机制 七、二级预防,二、救治原则,三、溶栓前救治流程,四、溶栓再灌注治疗,五、溶栓后的处理流程,六、并发症诊断及处理,急性ST段抬高型心肌梗塞用药治疗指南急性ST段抬高型心肌梗塞,1,主要内容,一、定义与发病机制 七、,二级预防,二、救治原则,三、溶栓前救治流程,四、溶栓再灌注治疗,五、溶栓后的处理流程,六、并发症诊断及处理,主要内容一、定义与发病机制 七、二级预,2,一、,STEMI,定义与发病机制,ST,段抬高型心肌梗死（,ST-segment elevationmyocardial infarction,，,STEMI,）是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。,心肌总缺血时间（即由胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间）决定,STEMI,的梗死面积和预后。,心肌总缺血时间是决定心肌梗死面积大小的最主要因素，因此，早期有效再灌注治疗，尤其是,3,小时内的有效再灌注治疗，可以挽救大片濒死心肌，缩小梗死面积，保护心室功能，改善患者预后,一、STEMI定义与发病机制ST 段抬高型心肌梗死（ST-,3,二、,STEMI,救治原则,STEMI,救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间,1,、如不能于,120,分钟内完成,PCI,，就应在,30,分钟内进行溶栓治疗。,2,、溶栓后,3,24,小时内应及时转运至上级,PCI,医院行冠状动脉造影或,PCI,。,虽然再灌注治疗是,STEMI,治疗成,功的关键措施，但是：,1,、应早期采用有效的抗凝抗栓、镇静止痛、抗交感治疗,（,受体阻滞剂）、纠正低钾血症等综合治疗,2,、另一方面，整体救治内容也应包括实时的心电、血压监护，除颤器等医疗必备设施的及时到位。,3,、,应强调在,STEMI,溶栓治疗时通过实时立体的信息网络会诊系统，使基层医院得到中心或上级医院的指导和医疗支援服务。,STEMI,发病,3,小时内,PCI,溶栓,二、STEMI救治原则 STEMI 救治的核心理念是尽可,4,三、,STEMI,溶栓前救治流程,-,迅速确立,ST,段抬高型心肌梗死早期诊断,FMC,（首次医疗接触）,后应尽早、尽快确立,STEMI,诊断，应于,10,分钟内完成,12,导联（必要时,18,导联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。,确立,STEMI,诊断的主要依据,梗死性心绞痛的特点（程度重，时间,20,分钟，含服硝酸甘油或异山梨酯或速效救心丸后不缓解）；,STEMI,心电图,ST-T,动态演变（,T,波增宽、增高,ST-T,融合抬高,ST-T,单向曲线型抬高,Q,波形成）；,心肌坏死标志物水平升高,肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）、肌钙蛋白（,cTn,）,I/T,超过正常值上限,2,倍,1,、,STEMI,早期并无典型,ST,段单向曲线型抬高及,Q,波形成，仅见,T,波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变；,2,、,STEMI,发病,2,小时内心肌坏死标志物可不升高，故早期,STEMI,诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型,ST,段单向曲线型抬高及病理性,Q,波形成（即“三不等”）,三、STEMI溶栓前救治流程-迅速确立ST 段抬高型心肌,5,三、,STEMI,溶栓前救治流程,-,ST,段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查（急诊第一管血标本联合检测）,1,、应于肝素或溶栓治疗前静脉采血，检测凝,血指标,2,、应行血常规、血钾等电解质、心肌坏死标,志物及血气分析检查,3,、根据条件建议检测随机血糖和血清肌酐（,Scr,）水平，酌情可考虑行,B,型尿钠肽（,BNP,）或氨基末端前体,B,型尿钠肽（,NT-proBNP,）及,D-,二聚体（,D-Dimer,）检查,上述各项检查应同时、同步、多点、平行进行,三、STEMI溶栓前救治流程-ST 段抬高型心肌梗死溶,6,三、,STEMI,溶栓前救治流程,-,ST,段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估,STEMI,溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。,常见的高危,STEMI,患者包括：,（,1,）高龄（尤其是老年女性）。,（,2,）原有严重的基础疾病（糖尿病、心肾功能不全、脑血管病病史等）。,（,3,）重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）。,（,4,）大面积心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、广泛下壁心肌梗死,急性下壁、正后壁、右心室心,肌梗死、反复再发心肌梗死）。,（,5,）合并严重并发症（恶性心律失常,室性心动过速或心室颤动、急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等）。,（,6,）院前有心搏骤停,三、STEMI溶栓前救治流程-ST 段抬高型心肌梗死溶,7,三、,STEMI,溶栓前救治流程,-,ST,段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估,STEMI,溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。,通过急性心肌梗死,TIMI,评分、,GRACE,评分对,STEMI,患者进行早期危险分层,三、STEMI溶栓前救治流程-ST 段抬高型心肌梗死溶,8,三、,STEMI,溶栓前救治流程,-,ST,段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置,1,、常规处置,2,、抗交感治疗,受体阻滞剂,（,1,）根据病情应选择合理、舒适的体位（坐位、,半卧位或平卧位），避免用力活动，以减少心脏负担，,并避免体位变化的不利影响。,（,2,）应给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、,恐惧情绪。,（,3,）应即刻心电监护，及时了解心率、血压、,呼吸、指氧饱和度情况；,FMC 10,分钟内应完成,12,导联（必要时,18,导联）心电图检查，并作出诊断,报告，同时除颤器应进入备用状态。,（,4,）,STEMI,诊断一旦确立，应在,FMC 20,分,钟内完成下列处置：,建立通畅的静脉通路，并同,时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）；,可酌情考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等）；,镇静止痛：,STEMI,胸痛患者如无反指征，应给予镇静止痛治疗，如静脉注射吗啡,3 mg,，必要时,5,分钟重复,1,次，总量不宜超过,15 mg,。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物，如地西泮、,咪达唑仑、曲马多等。,STEMI,早期常伴高交感张力状态,高儿茶酚胺血症，如无禁忌证（严重缓慢性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及支气管哮喘）时应早期给予,受体阻滞剂（美托洛尔等，可含化、口服、静脉应用）以降低交感张力和心室颤动阈值，防止恶性快速性室性心律失常（室性心动过速、心室颤动），同时可减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积,三、STEMI溶栓前救治流程-ST 段抬高型心肌梗死溶栓,9,三、,STEMI,溶栓前救治流程,-,ST,段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置,3,、血管扩张剂,硝酸酯类药物,4,、纠正低钾血症,维持血钾在正常高限水平,硝酸酯类药物可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降低心脏前后负荷，缓解缺血性胸痛。如无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，,应予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应用,应常规监测,STEMI,患者的血钾水平，,STEMI,伴室性心律失常且无禁忌证时应即刻于近心端静脉（肘正中静脉、贵要静脉）给予补钾治疗,，维持血钾水平,4.5mmol/L,，以防止低血钾相关的恶性室性心律失常和猝死的发生。,三、STEMI溶栓前救治流程-ST 段抬高型心肌梗死溶栓,10,三、,STEMI,溶栓前救治流程,-,ST,段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置,5,、,ST,段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗,核心治疗,对于,STEMI,治疗必备药物，建议在基层医院备有,STEMI,抢救箱，包括：肝素、吗啡、美托洛尔、利多卡因、氯化钾及特异性纤溶酶原激活剂等静脉制剂。,抗凝治疗,早期肝素化治疗,抗栓,抗血小板治疗,1,、静脉普通肝素越早给予，患者获益越大,2,、溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确,STEMI,后应即刻静脉注射,普通肝素,5000 U,（,60,80U/kg,），继以,12 U/,（,kgh,）静脉滴注,，溶栓及溶栓后应监测,APTT,或,ACT,至对照,值的,1.5,2.0,倍（,APTT,为,50,70,秒），通常需维持,48,小时左右。需强调的是，在,STEMI,早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替,（,1,）阿司匹林：,STEMI,患者均应立即,口服阿司匹林,300 mg,，继以,75,100 mg,，每日,1,次。,（,2,）氯吡格雷或替格瑞洛：,STEMI,患者应尽早给予氯吡格雷,300,600 mg,负,荷剂量，继以,75 mg/,次，每日,1,次。,替格瑞洛具首次应用时予以替格瑞洛,180 mg,负荷剂量，继以,90 mg/,次，每日,2,次,。,（,3,）替罗非班：对于重症,STEMI,、溶栓失败的患者可考虑酌情应用适量替罗非班，但应警惕：溶栓同时应用替罗非班能增加出血风险。,三、STEMI溶栓前救治流程-ST 段抬高型心肌梗死溶栓,11,四、,STEMI,溶栓再灌注治疗,溶栓再灌注治疗具有严格的时效性，溶栓越早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治疗应于,FMC,后,30,分钟内进行,院前溶栓效果优于入院后溶栓。,为使临床急诊心血管医师熟知,STEMI,溶栓适应证和禁忌证，可对照溶栓筛查表迅速作出判断,四、STEMI溶栓再灌注治疗溶栓再灌注治疗具有严格的时效性,12,四、,STEMI,溶栓再灌注治疗,-,溶栓的适应证及禁忌证,（,1,）起病时间,12,小时，年龄,75,岁者确立,STEMI,诊断后，无禁忌证者应立即予以溶栓治疗。,（,2,）患者年龄,75,岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。,（,3,）发病时间已达,12,24,小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，,ST,段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。,1,、溶栓适应证,四、STEMI溶栓再灌注治疗-溶栓的适应证及禁忌证1、溶栓,13,四、,STEMI,溶栓再灌注治疗,-,溶栓的适应证及禁忌证,2,、溶栓禁忌证,（,1,）绝对禁忌证包括,（,2,）相对禁忌证包括,既往任何时间脑出血病史；,脑血管结构异常（如动静脉畸形）,颅内恶性肿瘤（原发或转移）,3,个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（,TIA,）史；,可疑或确诊主动脉夹层,活动性出血或出血性素（不包括月经来潮）,3,个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。,慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压,180 mmHg,或舒张压,110 mmHg,），需在控制血压的基础上（收缩压,160 mmHg,）开始溶栓治疗,心肺复苏胸外按压持续时间,10,分钟或有创伤性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）,痴呆或已知其他颅内病变,3,周内创伤或进行过大手术或,4,周内发,生过内脏出血,2,周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺感染性心内膜炎,妊娠；活动性消化性溃疡；,终末期肿瘤或严重肝肾疾病；,正在使用抗凝药物，国际标准化比值（,INR,）水平越高，出血风险越,四、STEMI溶栓再灌注治疗-溶栓的适应证及禁忌证2、溶,14,四、,STEMI,溶栓再灌注治疗,-,溶栓剂分类、选择及评价,首选特异性纤溶酶原激活剂,STEMI,多为完全堵塞冠状动脉的红血栓所致，而红血栓的主要成分之一是纤维蛋白，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原（纤溶酶原）变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶），进而能够降解纤维蛋白（原），促进血栓的裂解并达到开通冠状动