单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性冠脉综合症 护理查房,1,急性冠脉综合症 护理查房1,时,间：,2014.3.20,地,点：内科护办室,主持人：,贾维娜,责任护士：林敬敬,参加人员：护理部及内科全体护士,2,时 间：2014.3.202,目 录,病史汇报,护理体检及评估,疾病介绍,护理措施、评价,健康教育,护理诊断、目标,3,目 录护理体检及评估疾病介绍 护理措施,急性冠脉综合征？,定 义：,急性,冠状动脉,综合征,是以,冠状动脉,内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，所导致的心脏急性缺血综合症。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括,不稳定性心绞痛,、,非,ST,段抬高性心肌梗塞,、,ST,段抬高性心肌梗塞,。,4,急性冠脉综合征？定 义：4,典型表现,:,为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、,烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性疼痛，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续,10-20,分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时，常提示心肌梗塞。,急性冠脉综合征临床表现,5,急性冠脉综合征临床表现5,病史汇报,患者 纪海珍、女性、,65,岁，患者在无明显诱因下突发胸痛,8,小时，于,2014,年,2,月,25,日急诊平车入住我科，病程中患者神智清楚、急性面容、面色苍白、阵阵呻吟，诉胸闷、胸痛疼痛难忍、濒死感、头晕、恶心、无头痛、呕吐，,T:36.5 P:80,次,/,分,R:26,次,/,分,BP:140/96mmHg,双侧瞳孔等大对称，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音，可闻及早搏，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛、反跳痛；四肢肌力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,项目,6,病史汇报 患者 纪海珍、女性、65岁，患者在无明显诱因下,社会心理史及既往史,患者出生并生长于阜阳颖东，文盲。家庭主妇，无不良嗜好。,平素身体健康，否认高血压、心脏病、糖尿病、等慢性病史，否认乙肝、结合等传染病接触史。,缺乏疾病相关知识，对治疗无信心，焦虑。,家庭支持系统良好。,7,社会心理史及既往史患者出生并生长于阜阳颖东，文盲。家庭主妇，,8,8,血常规,白细胞,(4-10),10,9/L,中性粒细胞百分比,(50-70),肾功能,K:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/L,超声心电图,窦性心律 急性前壁心肌梗死演变期,T,波改变（,T,壁心肌缺血）,入院初步诊断：,急性冠脉综合征,9,血常规 9,治疗护理,入院后予以一级护理、严格卧床休息、吸氧、低盐低脂饮食、镇痛、抗凝、抗休克、持续心电监护、积极治疗心律失常、改善心肌供血、扩冠等对症处理，并协助完善相关检查。,10,治疗护理 入院后予以一级护理、严格卧床休息、吸氧、低盐,健康评估（,1,）,1,、健康感知,患者，文盲，家庭主妇，平素体健，对疾病缺乏一定的认识。,2,、营养代谢,低盐低脂，清淡易消化饮食,3,、排泄,绝对卧床，能适应床上大小便，切忌,用力排便,4,、活动,限制活动，绝对卧床休息,5,、睡眠,-,休息,焦虑，紧张，疼痛，不能按时入睡,11,健康评估（1）1、健康感知 11,健康评估（,2,）,6.,自我感知,-,自我概念形态,对疾病了解不充分，因疾病造成的不适，担心疾病预后，及经济承受的能力低下。,7.,角色,-,关系形态,家庭关系和睦，家属关心，积极配合。,8.,应对,-,应急耐受形态,对治疗、护理能耐受，家属对其支持有效，应对应激良好。,12,健康评估（2）6.自我感知-自我概念形态12,护理诊断,P1,：胸,痛,：,与心肌缺血坏死有关,P2,：气体交换受损,：与心功能不全，胸闷胸痛有关,P3,：活动无耐力 ：,与心功能不全导致心排血量下降,关,P4,：焦虑、恐惧,:,与疾病造成的不适，对疾病知识认识不,足有关,P5:,有受伤的危险,:,与胸痛、心律失常的晕厥有关,P,6:有便秘的危险：,与进食少，活动少，不习惯床上排,便有关,P,7：,有皮肤完整性受损的危险,：,与长期卧床有关,P,8：潜在并发症,：休克、猝死、心律失常、心衰、出,血等,13,护理诊断P1：胸 痛：与心肌缺血坏死,疼 痛,胸,痛：与心肌缺血缺氧有关,护理目标,：疼痛减轻或解除,护理措施：,1,、严密观察生命体征，注意心率，心律的变化，同时观察患者疼痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。,2,、持续低流量吸氧,3,、嘱病人卧床休息,4,、各项护理及治疗集中进行,5,、遵医嘱给予止痛药物解除疼痛如：吗啡,护理评价,：,2.26,医嘱吗啡,10mg,肌注后疼痛缓解,2.28,患者诉疼痛减轻,3.2,至出院患者无疼痛症状出现,14,疼 痛 胸 痛：与心肌缺血缺氧有关14,气体交换受损,气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关,护理目标,：改善通气情况，满足机体需要,护理措施,：,1 保持呼吸道通畅，半卧位。,2 吸氧,3-4L/,分持续吸入,3 保持病房空气清新，开窗通风。,4 观察监护氧饱和度情况，配合医生用药。,效果评价,：,2.25,氧饱和度,:94%,，胸闷减轻,2.27,氧饱和度,:100%,，无胸闷症状,15,气体交换受损15,活动无耐力,活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关,护理目标,：病人活动量适当增加，患者卧床期间需要得到满足,护理措施,：,1、协助患者进食、饮水及各项生活需要得到满足，,2,、加强生活护理，并鼓励患者说出需要,3,、及时提供便器，把便器放在病人触手可及的地方,4,、保持床单位整洁、干净,5,、加强巡视病房，及时发现病人需要,护理评价,2014.2.25-28,急性期患者绝对卧床休息、日常生活能力评估5,0,分，完全帮助，生理需要得到满足,201,4 2.28,患者可床边适度活动日常生活能力评估,85,分，协助,患者完成日常生活,2014.3.3,日常生活能力评估,100,分 生活完全自理,16,活动无耐力 活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关,焦虑、恐惧,焦虑、恐惧,:,与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关,护理目标,：患者焦虑、恐惧情绪缓解,护理措施,：,1 做好心理护理，选择适当的语言安慰患者,，,用通俗易懂的语言,解释病情和各种必须的诊治措施，建立良好的护患关系,2,做好各项护理，并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑,3,让家属正确对待病人的疾病，使病人得到更多关怀和战胜疾病,的信心,4,保持环境安静、舒适，让患者在舒适的环境里治疗、康复,护理评价,患者焦虑情绪减轻,2.25,日,精神差，不愿交谈,2.28,日,精神好，饮食可，主动与医生护士交谈,3.2,日,患者对待疾病乐观，能积极配合治疗,17,焦虑、恐惧17,有受伤的危险,有受伤的危险：与胸痛、心律失常的晕厥有关,护理目标,：患者无坠床 跌倒的发生,护理措施：,1 对患者及家属进行安全教育，床头悬挂警示标识,2 使用床栏，夜班加强巡视，谨防患者跌倒、坠床,3 起床时有人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等,护理评价,：患者住院期间未发生坠床、跌倒,18,有受伤的危险18,有便秘的危险,便秘 与长期卧床，活动量减少有关,护理目标,：保持大便通畅,护理措施：,1 协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水,2 顺时针按摩腹部每日,3,次，每次,5,分钟，刺激胃肠蠕动,3 多巡视病房，及时提供便器，告知患者床上排便的重要性,4 为患者排便提供隐蔽的环境，注意保护病人隐私,5 必要时遵医嘱予以通便药,护理评价,225-28,日 三天未解大便,嘱其多饮水、多食水果蔬菜,31,日,排便一次,32-,至今 大便次数正常,19,有便秘的危险 便秘 与长期卧床，活动量减少有关19,有皮肤完整性受损的危险,有皮肤完整性受损的危险:,与长期卧床有关,护理目标,：患者皮肤完好，无压疮发生,护理措施：,1 指导患者穿宽松的衣裤，保持皮肤的干燥清洁，床上使用便器时动作要轻柔，床单位整洁。,2 协助患者翻身，建立翻身卡。,3 加强患者营养支持，提高机体抵抗力。,护理评价,：患者住院期间未发生压疮,20,有皮肤完整性受损的危险20,潜在并发症,潜在并发症：猝死 心律失常 心衰、出血,护理目标,：及时发现心脏骤停，立即抢救、无出血等并 发症的出现,护理措施：,1 备齐各种抢救物品药品，除颤仪等。,2 密切观察患者的意识，持续的心电监护，生命体征的变化，同时监测血氧饱和度，发现异常立即通 知医生配合抢救。,3,嘱患者保持情绪稳定，勿用力排便,4,留置针保留静脉通道，避免反复穿刺,5,告知患者及家属观察牙龈,大便及皮肤黏膜有无出血，有异常立即通知医生。,7,定时复查凝血功能，遵医嘱用药，严密观察用药后的反应及效果。,效果评价,:患者住院期间未出现并发症,21,潜在并发症潜在并发症：猝死 心律失常 心衰、出血21,健康指导,生活指导,低盐低脂粗纤维饮食，多食水果蔬菜,保持大便通畅，必要时应用通便药,养成良好生活习惯，保持心情舒畅，避免情,绪波动，注意保暖，预防感冒,运动指导,注意休息，逐渐增加活动量，避免剧烈活,动，循序渐进,用药指导,严格遵医嘱按时用药，不随意停药,22,健康指导生活指导 低盐低脂粗纤维饮食，多食水果蔬菜22,健康指导,避免危险因素,指导患者定期检测脉搏、若出现,异常症状或体征，如胸痛发作频繁、程,度较重、时间较长、服用硝酸酯类制剂,疗效差时，应及时就医,出院指导,学会自己监测脉搏，一周后回医院复,查，定期门诊随访，复查心电图,23,健康指导23,24,24,