单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六章,螺旋体病,第四节,莱 姆 病,二、病原学,三、流行病学,四、,发病机制与病理,五、临床表现,六、实验室及其他检查,一、概述,七、,并发症与后遗症,八、,诊断和鉴别,诊断,九、治疗与预后,十、预防,概 述,一,莱姆病是伯氏疏螺旋体通过硬蜱虫叮咬人而传播的自然疫源性疾病。,临床,特点：本,病病程,长，临床,上以发热、头痛、乏力、慢性游走性红斑、关节炎、心脏异常、神经系统等多脏器、多系统受损为主要表现。,本病1910年由欧洲最早,报道，1975年,在美国东北部康涅狄格州,莱姆（Lyme）镇,发生,流行，1980年,将本病命名为,莱姆病，1992年世界卫生组织（WHO）将,其列为重点防治疾病。自1985年黑龙江省海林县首次发现莱姆病疑似病例,以来，国内,相继出现此病病例报告。,传染病学（第9版）,一、概,述,病原学,二,伯氏疏,螺旋体,（,Bolrelia burgdorferi,）,传染病学（第9版）,二、病原学,1982年Burgdorfer从蜱和患者的标本中,分离，1984年,命名为伯氏疏螺旋体。,在分类上,属于螺旋体,的一,种，是,单细胞的螺旋体。,其形态,较小，长,约430,m，横径,在0.22m,左右，有,310个以上大而稀疏的,螺旋，电镜,下可见每端有715条鞭毛。,由表层、外膜、鞭毛及原生质4部分组成。,革兰染色,阴性，吉姆萨染色,呈淡蓝,色，微,嗜,氧，属,发酵型菌。,在含发酵糖、酵母、矿盐和还原剂的固体和液体BSK培养基内生长良好。,伯氏疏螺旋体,传染病学（第9版）,感染人体后68周产生特异性的IgM抗体达,高峰，以后下降，可用,于诊断。,A和B为两种主要外膜,抗原，株,间变异,较大，可,致机体在感染23个月后出现特异性IgG及lgA抗体并持续,多年，用做,流行病学调查。,伯氏疏螺旋体对热、干燥、紫外线和一般消毒剂如酒精、戊二醛、漂白粉等均较敏感；对潮湿、低温有较强抵抗力；,对青霉素、氨苄青霉素、四环素、红霉素等抗菌素均,敏感，对,庆大霉素、卡那霉素等不,敏感。,流 行 病 学,三,（一）传染源,传染病学（第9版）,本病主要传染源和保存宿主是啮齿目的小鼠。,中国以黑线姬鼠、大林姬鼠、黄鼠、褐家鼠等为主；美国以白足鼠为主。,此外还发现鹿,、兔、,狗、牛、马等30余种哺乳类动物和49种鸟类可作为本病的保存宿主。,鸟类对莱姆病的远距离传播有重要作用。,患者仅在感染早期血液有伯氏疏,螺旋体，作为,传染源的意义不大。,（二）传播,途径,莱姆病为蜱媒,传染病，硬,蜱是主要主要传播,媒介，中国,主要是全沟硬,蜱（Ixodes persulcatus）和,嗜群硬,蜱（I,-taemaphysalis,concinna）；,此外蚊、马蝇和鹿蝇等可成为本病的传播媒介；,患者感染早期血中存在伯氏疏,螺旋体，也,可传播本病；,伯,氏疏螺旋体通过某些硬蜱的吸血活动等多途径、多方式传播到人和动物的；,莱姆病在人、牛、马、鼠等动物中也可通过胎盘垂直传播；,动物与动物间可通过尿液相互,感染，甚至,可以传染给接触密切的人；,皮下注射及输血也可能引起本病的传播。,传染病学（第9版）,传染病学（第9版）,蜱虫若虫阶段,蜱虫成虫阶段,（三）人群易感性,传染病学（第9版）,人群对本病普遍易,感，以,散发为主。,感染后显性感染与隐性感染之比例为,1,1,。,发病年龄以青壮年,居多，无,性别差异。,显性或隐性感染者体内均可产生特异性IgM和IgG抗体。,特异性IgG抗体可长期,存在，但,对人体无保护,作用，故,可反复感染本病。,（,四,）,流行,特征,传染病学（第9版）,本病在世界各地均有,流行，全球70多,个国家有此病例,报告，广泛,分布于美国东北部,、欧洲（包括,德国、奥地利、斯洛文尼亚和瑞典以及英国的部分,地区）、,俄罗斯、日本和我国。,我国已有29个省、自治区报告伯氏疏螺旋体感染,病例，包括,东北林区、内蒙古林区和西北林区等主要流行地区在内的19个省、区存在本病的自然疫源地。,人群感染率林区为510、平原地区在5以下。全年均可,发病，610月,高,发，以,6月最高。,感染者以青壮年、从事野外工作的人员,为主，与,接触机会多少有关。,发病机制与,病理,四,（一）,发病机制,蜱叮咬人体,时，伯,氏疏螺旋体随唾液进入宿主,皮肤，经,332天由原发性浸润灶向外周,迁移，并,经淋巴或血液蔓延到其他部位皮肤及,器官（如,中枢神经系统、关节、心脏和肝脾,等）。,伯氏疏螺旋体游走至皮肤导致慢性游走性红斑、同时螺旋体入血引起全身中毒症状。伯氏疏,螺旋体黏附,在细胞外基质、内皮细胞和神经末梢,上，诱导,交叉,反应，产生,循环,免疫复合物，活化,与神经、心脏和关节的等大血管闭塞发生有关的特异性T和B淋巴细胞；同时螺旋体的脂多酯具有内毒素的生物学,活性，非特,异性激活单核巨噬细胞、滑膜纤维细胞、B淋巴细胞和,补体，产生,多种,细胞因子，两者,共同作用引起脑膜炎、脑炎、心脏和关节受损。HLA-2、DR3及DR4等免疫遗传因素与本病的发生有关。,传染病学（第9版）,（二）,病理,解剖,皮肤,病变：早期,可见,充血，表皮,淋巴细胞,浸润，浆细胞,、巨噬细胞浸润等非特异性的,改变，偶见嗜酸细胞，生发中心,的出现有助于诊断。晚期出现表皮和皮下组织浆细胞为主细胞,浸润，明显,的皮肤静脉扩张和内皮增生。,神经系统,病变：主要,为进行性脑脊髓炎和轴索性脱髓鞘病变。,关节,病变：主要,表现为滑膜绒毛,肥大，纤维蛋白沉着，单核细胞,浸润等。,还可出现心脏、肝、脾、淋巴结、眼等部位的受累。,传染病学（第9版）,临 床 表 现,五,（一）潜伏期,为,332天，平均,为7天。,（二）本,病临床表现,多种多样，是,以某一器官或某一系统的反应为主的多器官、多系统受累的炎性综合征；主要特征为慢性游走性,红斑（erythema,chronimumi-,grans，ECM）；,个别患者可以出现后遗症。,根据,病程经过可将莱姆病分为三,期，病人,可仅有一种病,期，也,可同时具有三个病,期：,传染病学（第9版）,1.,第一期（局部,皮肤损害,期）,莱姆病皮肤损害的三大特征是游走性红斑、慢性萎缩性肢端皮炎和淋巴细胞瘤。,（,1,）皮肤,损害,7080的患者发生慢性游走性红斑或,丘疹，一般,发生在蜱叮咬后332天。起初为充血性,红斑，由,中心逐渐向四周呈环形,扩大，直径852mm，边缘,色鲜红而中心色,淡，扁平,或略,隆起，表面光滑，偶,有鳞屑。有轻度灼热和瘙痒感。皮疹中心有时呈深色红斑、水痘或坏死。慢性游走性红斑不仅出现在蜱虫叮咬,处，全身,各部位的皮肤均可发生,红斑，多,见于腋下、大腿、腹部和腹股沟等,部位，儿童,多见于耳后发际。而手掌、足及黏膜罕有受累。红斑一般在34周内消退。有些患者在慢性游走性红斑出现,后几天，螺旋体,经血行播散常再发生继发性慢性游走性红斑。约25的患者不出现特征性的皮肤表现。,传染病学（第9版）,（,2,）伴随,症状,伴随皮肤表现的有发热、寒战、咽痛、刺激性咳嗽、极度不适、倦怠、肌痛、关节痛、剧烈头痛、颈强直、蛋白尿。少数患者可见全身表现包括结膜炎、虹膜炎或全眼炎、全身淋巴结肿大、肝脾肿大、睾丸肿大。未经治疗的患者早期症状亦可在几周内自限。,（,3,）慢性,萎缩性肢端皮炎,一般,发生在发病数年,之后，起初,为红色或淡黄色,皮疹，有时,变成硬化性或萎缩性。,传染病学（第9版）,2.,第二期（播散感染期）,（,1,）,神经系统表现,本期可出现明显的脑膜炎、脑炎、舞蹈病、小脑共济失调、颅神经炎、运动及感觉性神经根炎以及脊髓炎等神经系统受累,表现，病变,可反复,发作，,偶可发展为痴呆及,人格障碍，发生率,约15%20%。脑膜炎患者可出现头痛、呕吐、眼球痛、颈强直等脑膜刺激征表现；,约,1,/3,患者可出现明显的脑炎,症状，脑炎,患者可出现兴奋性升高、睡眠障碍、谵妄、脑电图异常等；神经炎可见于半数,患者，面神经,损害最为,常见，眼神经,、视神经、听神经及周围神经均可受损伤。面神经损害表现为面肌不完全,麻痹，麻木,或,刺痛，但,无明显的感觉障碍。在青少年多可完全,恢复，中,、老年常出现,后遗症。,传染病学（第9版）,（,2,）,循环系统表现,约80%患者在皮肤病变后310,周出现,房室传导阻滞、心肌炎、心包炎及左心室功能障碍等心血管系统损害。主要表现为急性发病、心前区疼痛、呼吸短促、胸痛、心音低钝、心动过速和,房室传导阻滞，严重,者可发生完全性房室传导阻滞、心肌病和心功能不全。心脏损害一般持续数日至,6周，但,可反复发作。,传染病学（第9版）,3.,第三期（持续感染期）,（,1,）,关节损害,此期主要,特点，60,的患者在发病几周至2年出现关节病变。膝、踝和肘等大关节受累多,见，表现,为反复发作的,单关节炎，出现,关节和肌肉僵硬、疼痛、关节肿胀、活动受,限，可,伴随体温升高和中毒症状等。受累关节的滑膜液出现嗜酸性粒细胞及蛋白含量,升高，并,可查出伯氏疏螺旋体。,（,2,）,萎缩性肢端皮炎,莱姆病,晚期可出现慢性萎缩性肢端,皮炎，主要,见于老年妇女前臂或小腿,皮肤，初期,表现为皮肤微,红，数年后,出现萎缩硬化。,传染病学（第9版）,（,3,）,眼病变,不,常见，多,见于第二、三期患者。有间质性角膜炎、弥漫性脉络炎、全眼炎、缺血性视神经病、视神经炎、正常颅压或假脑瘤的视盘水肿、皮质性盲和眼的运动性麻痹。,（,4,）,先天性感染,莱姆病可通过母婴传播引起先天性,感染，导致,婴儿出现并指畸形、先天性心脏病、脑皮质性失明、早产、死胎或皮疹等不良结局。,传染病学（第9版）,传染病学（第9版）,蜱虫咬伤局部充血皮损,游走性红斑,传染病学（第9版）,游走性红斑,莱姆病慢性关节损伤,实验室,及其他检查,六,传染病学（第9版）,六、实验室,及其他检查,外周血白细胞总数,正常，血沉,快。,（一）,血常规,（二）病原学,检查,1,.伯氏疏螺旋体检查,取患者病损皮肤、滑膜、淋巴结及脑脊液等,标本，用,暗视野显微镜或银染色镜检发现伯氏疏螺旋体即可,诊断，但,检出率低。还可用游走性红斑周围皮肤培养分离,螺旋体，阳性,即可,诊断，但,培养约,需,1,2个月,。,2,.PCR,检测,检测血液及其他组织标本中的伯氏疏螺旋体,DNA，具有,高的敏感性和特异性。,传染病学（第9版）,1.ELISA测特异性抗体,ELISA检测血清或脑脊液中的特异性,抗体，主要,用于初筛检查。特异性IgM抗体多在游走红斑发生后24周,出现，68周,达,高峰，46个月,降至正常水平；特异性IgG抗体多在病后68周开始,升高，46个月,达,高峰，持续,至数年以上。,2.免疫印迹法检测特异性抗体,免疫印迹法（,i,mmunoblot，IB）用于,ELISA法筛查结果可疑,者，主要,用于确认试验。,3.,两步检测法,（,Two-tier testing,）,为,减少EL,I,SA法假阳性结果的,影响，用,免疫印迹法进行核实诊断。对EL,I,SA法阳性结果,者，用,IB法进行确认,试验，称为,两步检测法。EL,I,SA法检测阴性结果则不需进行IB确认。,（三）,血清学,检查,并发症与后遗症,七,传染病学（第9版）,七、并发症与后遗症,部分,莱姆病患者在进行有效抗生素治疗,后，仍,留有疲劳、肌肉骨骼疼痛和神经认知困难等,后遗症，持续,症状平均达6.2年。,诊 断,和,鉴 别 诊,断,八,传染病学（第9版）,（一）诊断,莱姆病主要根据流行病学资料、临床表现和实验室检查进行。,1.,流行病学资料,：生活,在流行区或数月内曾到过流行,区，或,有蜱虫叮咬史；,2.,临床表现,：疾病,早期出现皮肤慢性游走性红斑损害有诊断价值。晚期出现神经、心脏和关节等受累；,3.,实验室检查,：分离,培养到伯氏疏螺旋体或检测特异性抗体可以确诊。,传染病学（第9版）,（二）鉴别,诊断,1,.鼠咬热,发热、斑疹、多发性关节炎并可累及心脏等临床表现与本病,相似，但,都有鼠或其他动物咬伤,史，血,培养小螺菌