单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一 乳腺癌的内分泌治疗,二 粒细胞集落刺激因子的临床应用,三 乳腺癌诊断及治疗最新进展、ATAC试 验最新结果,一 乳腺癌的内分泌治疗,1,乳腺癌的内分泌治疗,乳腺癌的内分泌治疗,2,内容,内分泌治疗前言,内分泌治疗如何治疗乳腺癌？,芳香化酶抑制剂与三苯氧胺的比较,内容内分泌治疗前言,3,乳腺癌危险因素-,激素,乳腺癌危险因素-激素,4,3.受体,+,+,+,4.肿瘤生长,激素刺激肿瘤生长的过程,1.雄激素,2.雌激素,芳香化作用,脂肪、肌肉、,肝脏、乳腺癌细胞,雄激素(1)经过芳香化,作用转化成雌激素,雌激素(2)与乳腺(3),肿瘤细胞表面的,雌激素受体发生反应,刺激肿瘤生长(4),3.受体4.肿瘤生长激素刺激肿瘤生长的过程1.雄激素2,5,绝经后乳腺癌与雌激素,乳腺癌，尤其是老年妇女乳腺癌，大多是激素敏感性肿瘤（雌激素受体ER，孕激素受体PR为阳性）,雌激素能促进乳腺肿瘤的持续生长,绝经后妇女的卵巢不再产生雌激素,绝经后妇女的雌激素是通过肾上腺分泌雄激素，然后雄激素经过芳香化过程转化而来,绝经后乳腺癌与雌激素乳腺癌，尤其是老年妇女乳,6,所有这些方式都能剥夺肿瘤细胞的营养，阻断或延缓肿瘤生长,芳香化酶抑制剂,阻断雄激素芳香化过程,阻断雌激素生成,三苯氧胺(诺瓦得士),阻断雌激素与肿瘤细胞结合,使肿瘤细胞缺少,雌激素支持,内分泌治疗的作用方式,所有这些方式都能剥夺肿瘤细胞的营养，阻断或延缓肿瘤生长芳香化,7,4.肿瘤生长,芳香化酶抑制剂,阻断雌激素产生,三苯氧胺,阻断雌激素和肿瘤发生作用,1.雄激素,2.雌激素（E）,芳香化过程,（通过芳香化酶）,芳香化酶在脂肪、肌肉、,肝脏、乳腺癌细胞内存在,3.受体,+,+,+,常用的内分泌治疗药物,4.肿瘤生长芳香化酶抑制剂三苯氧胺1.雄激素2.雌激素（,8,内分泌治疗的受益,内分泌治疗的受益,9,内分泌治疗的优点,疗效明确，应用方便。,与化疗相比毒副反应显著减轻，生活质量提高。,无需住院，花费相对便宜。,容易耐受，可以长期用药，保持良好的疗效。,内分泌治疗的优点疗效明确，应用方便。,10,内分泌治疗的适用人群,激素受体阳性的乳腺癌患者,ER（）PR（）,ER（）PR（）,ER（）PR（）,内分泌治疗的适用人群激素受体阳性的乳腺癌患者ER（）PR,11,芳香化酶抑制剂与三苯氧胺的比较,芳香化酶抑制剂与三苯氧胺的比较,12,术后辅助内分泌治疗,患者是否绝经？,是用雌激素受体拮抗剂，还是用芳香化酶抑制剂？,用哪种芳香化酶抑制剂？,上述问题常使临床医师感到困惑！,术后辅助内分泌治疗患者是否绝经？,13,绝经的标准,双侧卵巢切除后。,年龄60岁。,年龄60岁，停经12月，没接受化疗、TAM、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗，FSH及雌二醇水平在绝经后的范围内。,年龄60岁，正在服TAM或托瑞米芬,FSH及雌二醇水平在绝经后范围内。,绝经的标准双侧卵巢切除后。,14,正在接受LH-RH类似物治疗的患者无法判定是否为绝经。,正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断依据。,芳香化酶抑制剂对卵巢有功能的患者没有治疗作用，因此不能用于因治疗诱发闭经，无法准确评估卵巢功能的患者。,正在接受LH-RH类似物治疗的患者无法判定是否为绝经。,15,绝经前辅助内分泌治疗方案（用于ER和/或PR阳性）,见TAM的应用及注意事项。,药物性卵巢去势：,戈舍瑞林（诺雷德）是一种合成的强效十肽促性腺激素释放激素(GRH)类似物。是一种卵巢功能抑制药物，戈舍瑞林（诺雷德）阿那曲唑推荐用于绝经前ER阳性患者。,戈舍瑞林（诺雷德）可导致闭经，但停药后月经可恢复。,药物去势，目前推荐的治疗时间23年。,绝经前辅助内分泌治疗方案（用于ER和/或PR阳性）见TAM,16,关于TAM,该药为雌激素受体拮抗剂的代表药物，对绝经前后患者均有效。对雌激素受体阳性的乳腺癌患者，辅助TAM治疗可使年复发率降低39，年死亡率降低31。口服TAM 5年能显著提高10年无病生存率（DFS）和总生存期。,前瞻性、随机试验证实：TAM 20mg/日，5年为最佳持续时间。对接受化疗及TAM的患者，应当先进行化疗，后应用TAM。,关于TAM该药为雌激素受体拮抗剂的代表药物，对绝经前后患者均,17,三苯氧胺如何发挥作用？,三苯氧胺是一种抗雌激素药物：,通过阻断雌激素与肿瘤细胞结合，使肿瘤细胞缺少雌激素支持，延缓或阻止肿瘤的生长,三苯氧胺有类雌激素作用，这些作用既有有利（如维持骨骼强度），也有害（子宫内膜增厚，脂肪肝，等）,三苯氧胺如何发挥作用？三苯氧胺是一种抗雌激素药物：,18,三苯氧胺的潜在副作用,药物的副作用因人而异，因此不可能预测副作用是否会发生以及严重程度,所有的内分泌治疗都能干扰雌激素的产生和摄取，从而产生与绝经期相同的反应，如潮热、阴道干燥、恶心等,三苯氧胺可引起一些更严重的副作用，如：,增加发生子宫内膜癌的危险性,增加发生血栓的危险，包括深静脉血栓形成和卒中的危险,三苯氧胺的潜在副作用药物的副作用因人而异，因此不可能预测副作,19,绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗方案及注意事项：,A.高度复发风险患者；,B.Her-2过度表达；,C.对TAM有禁忌，或用TAM期间出现中、重度不良反应；,D.TAM 20mg5年后的高度风险者。,芳香化酶抑制剂（AI）可向绝经后ER和/或PR阳性患者推荐，尤其具备以下因素者：,绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗方案及注意事项：A.高度复发,20,用法,（据ATAC、IES、MA-17等）,A.术后阿那曲唑5年或来曲唑5年；,B.TAM23年后，再序贯使用23年依西美坦或阿那曲唑。,C.TAM5年后，后续强化使用来曲唑5年或依西美坦5年。,D.各种原因不能承受AI治疗者,仍可应用TAM 5年。,用法（据ATAC、IES、MA-17等）,21,复发转移乳腺癌的治疗选择,1.要考虑患者肿瘤组织的激素受体情况（ER/PR）、Her-2、年龄、月经状态及疾病进展情况；,2.原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者，可能从内分泌治疗中获益。能满足下列条件中一条或数条者可能从内分泌治疗中获益：ER或PR阳性；老年患者；术后无病间期较长；曾获益于既往内分泌治疗。,复发转移乳腺癌的治疗选择1.要考虑患者肿瘤组织的激素受体情况,22,3.疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗,4.Her-2过表达者可化疗联合应用赫赛汀,5.ER和PR阴性，术后无病间隔期短，病情进展迅猛，合并内脏有症状或广泛转移，对内分泌治疗无效反应者可化疗,3.疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗,23,芳香化酶抑制剂,是目前乳癌内分泌治疗研究最活跃的部分，绝经后妇女，卵巢功能衰退，体内雌激素主要来源于肾上腺产生的雄激素。而肾上腺的雄激素只有通过周围组织，例如脂肪、肝脏、肌肉、毛囊中的芳香化酶，甚至乳癌组织中的芳香化酶，才能转化为雌激素。,而芳香化酶抑制剂这一大类的药物，可以与芳香化酶结合，使它失去酶的活性，使雄激素再也无法转化为雌激素，切断老年妇女雌激素的来源，起到治疗作用。,芳香化酶抑制剂：,芳香化酶抑制剂是目前乳癌内分泌治疗研究最活跃的部分，绝经后妇,24,第一代：氨鲁米特(Aminoglutethimide,AG),第二代：福美司坦(Formestane),第三代：阿那曲唑(Anastrozole),来曲唑(Letrozole),依西美坦（Exemestan）,常用的芳香化酶抑制剂,第一代：氨鲁米特(Aminoglutethimide,AG,25,第三代芳香化酶抑制剂的特点：,副作用小,选择性高,使用方便,疗效明确,第三代芳香化酶抑制剂的特点,第三代芳香化酶抑制剂的特点：副作用小第三代芳香化酶抑制剂的特,26,芳香化酶抑制剂较三苯氧胺有哪些优势？疗效,三苯氧胺被认为是标准内分泌治疗至少有25年的历史,手术后三苯氧胺治疗五年能使乳腺癌复发危险性降低一半,最近的临床试验显示，芳香化酶抑制剂在治疗早期和晚期乳腺癌方面比三苯氧胺更有效,目前所有的三种芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、依西美坦和来曲唑）都有证据支持能够在不同的情况下替代三苯氧胺,上述药物哪个更好？,迄今尚无对比研究资料,芳香化酶抑制剂较三苯氧胺有哪些优势？疗效三苯氧胺被认为是标,27,芳香化酶抑制剂比三苯氧胺有哪些优势？耐受性,芳香化酶抑制剂与三苯氧胺的作用机制不同，因此产生的严重副作用也较少,不同的芳香化酶抑制剂有不同的化学结构，因此其副作用特点也可能不同,与三苯氧胺相比，芳香化酶抑制剂骨骼系统的副作用可能较多，但可给予高危人群增加骨骼强度的药物来预防,芳香化酶抑制剂比三苯氧胺有哪些优势？耐受性芳香化酶抑制剂与,28,芳香化酶抑制剂的临床数据,芳香化酶抑制剂的临床数据,29,阿那曲唑,来曲唑,依西美坦,在术前治疗方面，药物在缩小肿瘤体积方面证明（III期随机临床试验）比三苯氧胺更有效吗？,目前研究药物用于乳腺癌高危人群的预防吗？,芳香化酶抑制剂作为术前和预防治疗,阿那曲唑来曲唑依西美坦在术前治疗方面，药物在缩小肿瘤体积方面,30,乳腺癌的内分泌治疗讲课课件,31,