Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,For Internal Use Only,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,For Internal Use Only,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,For Internal Use Only,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,For Internal Use Only,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,For Internal Use Only,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,For Internal Use Only,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,For Internal Use Only,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,For Internal Use Only,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,For Internal Use Only,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,For Internal Use Only,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,For Internal Use Only,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,For Internal Use Only,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病例分享,苏州大学附属第一医院心内科,钱晓东,病例分享苏州大学附属第一医院心内科,基本情况,童某，男性，,56,岁，常熟人。,因,“,活动后胸闷气急十月,”,于,2008,年,12,月,27,日入我院心胸外科。,基本情况童某，男性，56岁，常熟人。,病史,患者十月前出现活动后胸闷气急，爬二楼即有症状，伴有心悸，口服地高辛、速尿，症状可改善。,既往否认高血压，糖尿病等慢性疾病史。,病史患者十月前出现活动后胸闷气急，爬二楼即有症状，伴有心悸，,体格检查,BP,110/80mmHg,。,双肺未闻及干湿啰音。,HR105,次,/,分，二尖瓣听诊区闻及,3/6,级收缩期吹风样杂音,心尖区未及震颤。,体格检查BP 110/80mmHg。,心超,(2009-1-3),LVD 65mm,LAD 53mm,EF 0.45,左房左室增大,二尖瓣前叶脱垂伴中度返流。,心超(2009-1-3)LVD 65mm,诊断,二尖瓣脱垂,二尖瓣关闭不全,心功能,级,诊断二尖瓣脱垂,手术,2009,年,1,月,5,日全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换术，手术顺利，术后安返。,术后病理提示二尖瓣组织胶原化伴玻璃样变性。,手术2009年1月5日全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换术，手,出院（,2009-1-15,）,华法令（维持,INR,于,2-3,之间）,未服其他任何药物。,出院（2009-1-15）华法令（维持INR于2-3之间）,第二次入院,患者换瓣术后仍感活动后胸闷气急，并逐渐加重，不能进行任何体力劳动，休息时亦有胸闷症状,2009,年,9,月,1,日，患者第二次入院,(,心内科,),第二次入院患者换瓣术后仍感活动后胸闷气急，并逐渐加重，不能进,体格检查,BP:105/65mmHg,两肺底少量湿罗音,心率,108,次,/,分，心界向左扩大，可闻及机械瓣音,体格检查BP:105/65mmHg,心超,(2009-8-27),LVD 71mm,LAD 48mm,EF 0.25,全心增大,左室收缩功能减退,心超(2009-8-27)LVD 71mm,诊断,二尖瓣脱垂,二尖瓣置换术后,心功能,级,诊断二尖瓣脱垂,药物治疗（,2009-9-1,）,培哚普利,2mg qd,倍他乐克,zok 11.875mg qd,螺内酯,20mg qd,托拉塞米,20mg IV prn,华法令,2.5mg qd,患者自诉症状明显改善,药物治疗（2009-9-1）培哚普利 2mg,药物治疗（,2009-9-4,）,培哚普利,2mg qd,倍他乐克,zok 23.75mg qd,螺内酯,20mg qd,托拉塞米,20mg IV prn,华法令,2.5mg qd,药物治疗（2009-9-4）培哚普利 2mg,药物治疗（,2009-9-9,）,培哚普利,4mg qd,倍他乐克,zok 47.5mg qd,螺内酯,20mg qd,托拉塞米,20mg IV prn,华法令,2.5mg qd,患者主诉干咳明显,药物治疗（2009-9-9）培哚普利 4mg,第二次 出院（,2009-9-11,）,安博维,150mg qd,倍他乐克,zok 47.5mg qd,螺内酯,20mg qd,呋塞米,20mg qod,华法令,2.5mg qd,氯化铵棕色合剂,10ml tid,第二次 出院（2009-9-11）安博维,门诊随访,(2010-1-14),患者诉休息时无胸闷气急，轻度体力活动无不适，仅剧烈活动后感胸闷不适,查体：,BP120/70mmHg,，两肺无干湿罗音；,HR90,次,/,分，律齐，可闻及金属瓣音。,门诊随访(2010-1-14)患者诉休息时无胸闷气急，轻度体,心超,(2010-1-14),LVD 61mm,LAD 44mm,EF 0.28,左右房及左室增大,左室收缩功能减退,心超(2010-1-14)LVD 61mm,门诊随访,(2010-1-14),安博维,150mg qd,倍他乐克,zok 95mg qd,螺内酯,20mg qd,呋塞米,20mg qod,华法令,2.5mg qd,门诊随访(2010-1-14)安博维,门诊随访,(2010-6-30),患者主诉休息时无胸闷气急，进行体力活动无不适,查体：,BP95/65mmHg,，两肺无干湿罗音；,HR80,次,/,分，律齐，可闻及金属瓣音。,门诊随访(2010-6-30)患者主诉休息时无胸闷气急，进行,心超,(2010-6-30),LVD 55mm,LAD 44mm,EF 0.41,左右房增大,左室收缩功能减退,心超(2010-6-30)LVD 55mm,病程回顾,LVD,LAD,EF,NYHA,分级,ACEI/ARB,倍他乐克,ZOK,09-1-3,65,53,0.45,NO,NO,09-1-5,手术,NO,NO,09-8-27,71,48,0.25,培哚普利,/,安博维,#1#,10-1-14,61,44,0.28,安博维,2#,10-6-30,55,44,0.41,安博维,2#,病程回顾LVDLADEFNYHA分级ACEI/ARB倍他乐克,受体阻滞剂改善心功能的机制,降低心率，延长舒张期充盈时间及增加冠脉灌注,降低心肌耗氧,抑制儿茶酚胺介导的游离脂肪酸释放，改善心肌动力,上调,肾上腺素能受体并减少心肌氧化反应负荷,电生理机制,受体阻滞剂改善心功能的机制降低心率，延长舒张期充盈时间及增,循证医学证据,超过,20,项安慰剂对照的临床研究证实：有三种,受体阻滞剂可有效降低慢性心衰患者死亡危险,琥珀酸美托洛尔,比索洛尔,卡维地洛,并非所有,受体阻滞剂都有效！,循证医学证据超过20项安慰剂对照的临床研究证实：有三种受体,美托洛尔平片治疗,HF,？,MDC,试验,主要终点死亡或临床恶化需心脏移植者，治疗组相对危险降低,34%,，再住院率也显著降低。,但因样本量太小，未能达统计学差异（,P=0.058,）,平片并非不能用于心衰患者！,美托洛尔平片治疗HF？MDC 试验,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2009,适用于所有慢性收缩性,HF,患者,（,类推荐，证据水平,A,）,NYHA,心功能,、,级病情稳定,阶段,B,、,NYHA,心功能,级（,LVEF,40%,）,NYHA,心功能,级,HF,患者，待病情稳定后,应尽早开始应用,一般应在利尿剂基础上加用,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2009适用于,目标剂量的确定,应尽量达到临床试验推荐的目标剂量或患者能耐受的剂量。,治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨静息心率,55,60,次,/min,（不低于,55,次,/min,）即为达到目标剂量或耐受剂量。,目标剂量的确定应尽量达到临床试验推荐的目标剂量或患者能耐受的,时间,nmol/L,无,1,阻滞作用,过度,1,阻滞,阻滞,2,受体,理想的,1,阻滞,Wikstrand J.Basic Res Cardiol.2000;95(Suppl 1):I46-51.,血药浓度,血药浓度与,1,-,阻滞效应,45,400,时间 nmol/L无1阻滞作用 过度 1阻滞理想的1阻,小结,所有的慢性收缩性,HF,、,NYHA,级或,级伴,LVEF40%,患者均需终身应用,阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。,NYHA,级患者在病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。,有液体潴留的患者必须先应用利尿剂，待液体潴留清除、处于体重稳定的,“,干重,”,状态方可应用。,患者对,阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率，应在,55,60,次,/