单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,例重度脑干出血并VAP患者的护理,1,1例重度脑干出血并VAP患者的护理1,1、疾病相关知识,2、病例介绍,3、护理评估与护理问题,4、护理措施与护理评价,汇 报 提 纲,6、参考文献,5、护理小结,2,1、疾病相关知识2、病例介绍 3、护理评估与护理问题4、护理,疾病相关知识,生理解剖,脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分，位于大脑的下面，,脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干自下,上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。,3,疾病相关知识生理解剖脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分，位于,疾病相关知识,临床表现,原发性脑干出血多为高血压动脉硬化引起,可在短时间内引起呼吸、心跳停止,死亡率极高,。,出血部位不同临床表现各有不同,，常见有：,1,、意识障碍,2,、生命体征紊乱,3,、瞳孔和眼球运动变化,4,、去脑强直,5,、瘫痪,6,、内脏症状,4,疾病相关知识临床表现原发性脑干出血多为高血压动脉硬化引起,4,疾病相关知识,保守治疗为主,1,、保持安静，调整血压,2,、防止继续出血，降低颅压,3,、加强护理，防治并发症。,4,、昏迷时程较长的重度原发脑干伤，要尽早行,气管切开、呼吸机辅助呼吸及亚低温治疗。,治疗原则,5,疾病相关知识 保守治疗为主治疗原则5,疾病相关知识,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）：,呼吸机相关性肺炎（VAP）,是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。,在我国VAP发病率为4.7-55.8%，病死率19.4-51.6%。,据国外报导，若病原菌为多重耐药菌则病死率可达76%。,6,疾病相关知识呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）,病 情 介 绍,患者既往有高血压病史数年，未服用降压药，,血压控制不详，无糖尿病，无手术史，无药物过敏史,。,患者，男，,57,岁，,2014-4-20,因突然出现神志不清，呼之不应，喷射性呕吐胃内容物数次以,“,脑干出血,”,收入,ICU,入院诊断,;1,、脑干出血,2,、高血压,3,级,既往史,现病史,7,病 情 介 绍患者既往有高血压病史数年，未服用降压药，血压控,实验室检查,CT,入院头颅,CT,：,脑干出血,并破入第四脑室,8,实验室检查CT 入院头颅 CT：8,病 情 介 绍,查 体,入院时,T38.2,，,P71,次,/,分，,R24,次,/,分，,BP1,6,9/95mmHg,呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径,1mm,，对光反,消失，,APACHE,评分,23,分，,GCS,评分为,4,分，四肢肌力,0,级，膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。,9,病 情 介 绍查 体 入院时T38.2，P71次/分，,病 史 演 变,第,1,天 立即予吸氧，心电监护，紧急气管插管接呼吸机控制呼吸，中心静脉置管监测,CVP,指导输液。,第,2,天 留置胃管予肠内营养。,第,6,天,T3,9,.,8,，,痰液量增多，痰液性状为黄色粘稠，痰培养出粘质沙雷氏菌，调整抗生素，予接触隔离。,第,7,天 胸部CT示：两肺内多发斑片状密度增高影，拟为感染性病变。行气管切开术，予带声门下吸引气切插管；拔除胃管改留置鼻空肠管行空肠内营养。,第20天 患者病情好转，转普通病房继续治疗。,10,病 史 演 变 第1天 立即予吸氧，心电监护，紧急气管,护 理 评 估,评估内容,病史,实验室检查,单击添加,身体评估,11,护 理 评 估评估内容病史实验室检查单击添加身体评估11,入院第一天,评估,内容,存在问题,护理问题,病史,突发神志不清半小时,意识障碍,呕吐胃内容物数次,有误吸的危险,身体,评估,呼吸机辅助呼吸,气体交换受损,潜在并发症：,VAP,中心静脉置管,潜在并发症：,CRBSI,咳嗽反射消失,清理呼吸道无效,T38.,2,体温过高,四肢肌力0级,躯体移动障碍、皮肤完整性受损,潜在并发症：深静脉血栓形成、废用综合征的危险,留置尿管,潜在并发症：,CAUTI,护 理 评 估,12,评估突发神志不清半小时意识障碍呕吐胃内容物数次有误吸的危险呼,入,院,第,一,天,实验室,检查,CT示：脑干出血，破入第四脑室,潜在并发症：脑疝,白细胞,2,3.2,10,9,/L,有感染可能：肺部感染,护 理 评 估,评估 内容,存在问题,护理问题,13,入护 理 评 估 13,护 理 评 估,入院,日期,存在问题,护理问题,第二天,开始肠内营养治疗,有误吸的危险,有胃肠动力失调的危险,第6天,痰培养出粘质沙雷氏菌,白蛋白,30.2g/L,有感染的可能：,VAP,有交叉感染的危险,营养失调：低于机体需要量,第7天,胸部 CT：两肺内多发斑片状密度增高影，拟为感染性病变,有感染可能：肺部感染,14,护 理 评 估入院 存在问题 护理问题第二天开始肠,护 理 问 题,首优护理问题,1,、意识障碍：与脑出血有关,2、潜在并发症：脑疝（与脑出血有关）,3、气道交换受损：与脑出血致呼吸困难有关,4、清理呼吸道无效：与气道分泌物过多、咳嗽反射消失有关,5、潜在并发症：感染（与各种置管：气管插管、深静脉留置,管,、尿管等有关）,6、,有误吸的危险：与吞咽反射消失和胃返流有关,7、,体温过高：（与脑出血损伤丘脑、肺部感染有关）,15,护 理 问 题 首优护理问题15,护 理 问 题,中优和次优护理问题,8、营养失调：低于机体需要量（与发热、不能吞咽有关）,9、,躯体移动障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关,10、潜在并发症：深静脉血栓形成（与,意识障碍、肢体瘫痪有关）,11、,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,12、排便异常：便秘；腹泻(与卧床、肠内营养及抗生素使用有关),1,3、有废用综合征的危险：与卧床、意识障碍,、肢体瘫痪有关,14、有交叉感染的危险：与痰培养出多重耐药菌有关,16,护 理 问 题 中优和次优护理问题16,护 理 目 标,1,、,患者在,ICU,住院期间能撤除呼吸机，恢复自主呼吸,。,2、患者的体温、脉搏、血压基本维持正常水平,。,3、患者在ICU住院期间肺部感染经积极治疗能早日好转。,4、患者在ICU期间不发生脑疝、消化道出血、CAUTI、,CRBSI、深静脉血栓、压疮等并发症。,5、,患者在,ICU,住院期间电解质,、营养状况,在正常水平,。,6、患者在ICU住院期间病区内其他病人不发生同类细菌,感染。,7、患者的意识障碍能减轻。,17,护 理 目 标1、患者在ICU住院期间能撤除呼吸机，恢复自,护 理 措 施,1,、严密监测体温、心率、血压、呼吸、SPO2、CVP、尿量等。,2、每小时进行1次GCS评分，观察患者意识有无好转。,2、观察病人有,无脑疝形成先兆,如瞳孔不等大，呕吐，血压升高，脉搏变缓，呼吸不规则，视乳头水肿等，发现异常及时汇报并协助积极处理。,3、记录呼吸机的各项参数，定期监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数，记录24小时出入量。,4、有效降颅压和控制血压，患者有高血压病史，注意患者收缩压不能降至正常水平，收缩压以,140mmHg,左右为宜。,一、严密观察病情,18,护 理 措 施1、严密监测体温、心率、血压、呼吸、SPO2、,护 理 措 施,1、呼吸道管理,妥善固定气管插管，防止管道移位或脱出，,监测气囊压力在25-30cmH20,Q4h，,保持气道通畅，湿化气道，稀释痰液，,加强翻身拍背，促进痰液排出，,严格无菌操作，遵循,按需吸痰,的原则，,必要时使用,人工气道声门下分泌物间歇性吸引,，,呼吸机管路每周更换，湿化用灭菌水每日更换。,二、控制和预防VAP的护理,19,护 理 措 施1、呼吸道管理 二、控制和预防VAP的护理19,带声门下吸引气切插管,20,带声门下吸引气切插管20,21,21,护 理 措 施,2、采取合理体位，加强口腔护理,加强口腔护理,予Q4h,口腔护理液可根据患者口腔情况选用过氧化氢溶液、2%,的碳酸氢钠、洗必泰和生理盐水等,机械通气患者应采取半卧位，,床头抬高30-45度,每2h翻身一次，有报道,2,由左侧半卧位到平卧位到右侧,半卧位再到平卧位，可以有效降低VAP的发生率。,二、控制和预防VAP的护理,22,护 理 措 施2、采取合理体位，加强口腔护理 二、控制和预,护 理 措 施,3、留置鼻空肠管行肠内营养,行空肠内营养,，即保证了患者营养的需求，又减少细菌移位，,降低了误吸和返流的发生,，可有效降低吸入性VAP的发生,4,。,但,护理上相对更复杂,，置管后当天输注5%GS 250ml,次日开始用营养泵匀速输入肠内营养剂,“,能全力,”,50ml/h,每4h抽吸1次，如回抽液超过150ml,则需减量或停止输注。鼻饲时床头抬高30-45度，营养液温度37-38度，间断生理盐水冲管，预防管腔赌塞。,二、预防VAP的护理,23,护 理 措 施3、留置鼻空肠管行肠内营养二、预防VAP的护理,予空肠内营养,营养泵持续泵入,24,予空肠内营养24,护 理 措 施,1、导管固定要牢固，每班观察深静脉置管的深度，为患者翻身拍背时要避免导管脱出或推入。,2、尽量使用透明贴膜，最少每周更换1次，夏季炎热可隔日更换1次，发现有血迹或明显污染、卷边时应随时更换，同时注意,严格无菌,。,3、观察置管处皮肤有无红肿、触痛、液体外渗，以便及时处理。,3、定期抽血行血培养，并,加强抽血规范性操作,，避免抽血污染造成标本假阳性。,三、预防并发症CRBSI,25,护 理 措 施1、导管固定要牢固，每班观察深静脉置管的深度，,护 理 措 施,1、定期更换集尿袋，及时倾倒，防止尿液逆流，,避免导管接头反复打开,，减少外源性感染的途径。,2、每日会阴清洗2次，用碘伏消毒尿道口每日4次。,3、定期做尿培养，观察尿液颜色、性质和量，并做好记录。,四、预防并发症,CAUTI,26,护 理 措 施1、定期更换集尿袋，及时倾倒，防止尿液逆流，避,护 理 措 施,1、脑干损伤患者常出现中枢性高热，,物理降温,是处理中枢性高热最有效的方法。常用方式有：温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷、电冰毯降温。,2、观察体温变化，每小时记录患者的体温一次。,3、观察患者冰敷后局部皮肤的变化，,避免发生冻伤。,4、补充足够的液体，并遵医嘱给予抗感染、降温药物。,5、及时更换汗湿衣物，保持皮肤清洁，干燥。,五、高热的护理,27,护 理 措 施1、脑干损伤患者常出现中枢性高热，物理降温是处,护 理 措 施,患者Braden评分10分，有压疮发生