,早产儿呼吸管理,早产儿呼吸管理,早产儿常见呼吸系统疾病包括新生儿窒息、肺透明膜病、吸入综合征、肺炎、气漏以及肺出血等，导致早产儿呼吸窘迫，并发生呼吸衰竭，是早产新生儿死亡的主要原因之一。,早产儿呼吸管理成为提高早产儿抢救成功率，以及生存质量的重点之一。,早产儿呼吸管理目标,-,保障新生儿的呼吸功能,通过提高通气、改善氧合,/,换气，治疗呼吸衰竭引起的低氧血症，防止缺氧和酸中毒对各脏器所造成的损害。,未成熟儿复苏,实施,未成熟儿复苏实施,一,.,新生儿窒息防治是产儿科合作的第一切入点，,未成熟儿复苏是共同努力的重点,（,1,）儿科医师参加产科高危孕产妇产前讨论,（,2,）儿科医师对高危产妇做到现场陪伴分娩,直接参与,未成熟儿的窒息复苏,（,3,）儿科医师每天负责高危、窒息后及母婴同室的新,生儿查房,（,4,）产儿科每月共同对新生儿死亡病例进行讨论评估,一.新生儿窒息防治是产儿科合作的第一切入点，,二,.,未成熟儿出生情况的正确评价,（,1,）,Apgar 1,和,5,评分是比较实用的评价方法,（,2,）但超未成熟儿由于胎龄过短,大多有肌张力低下和,反射微弱,而致,Apgar,低评分,（,3,）,Apgar,评分与更能反映呼吸窘迫的脐血,pH,值,有时,并不一致,Catlin,等报道,由于,1 Apgar,评分,3,分,约有,64%,30,周的正常超未成熟儿仍然作了气管插管,.,二.未成熟儿出生情况的正确评价,三.保持呼吸道通畅,（1）气道合适的位置应将头部稍前倾似探嗅位,切忌将颈部,过分伸展,（2）选择未成熟儿适用的氧罩,不要贴得过紧以避免过度压,迫引起颅内出血,（3）未成熟儿喉头位置相对较高,插管时需用左无名指和小,指调整胲部位置,使光源与气道呈一直线,（4）一般建议采用2.5mm内径的导管,较容易吸引和行高频,震荡通气,（5）插管深度距口67cm为宜,必须确认两肺呼吸音相等再,固定,三.保持呼吸道通畅,四.适当的辅助通气,以保持出生初期肺扩张,（1）为了保持,生后,初期肺扩张,有效的功能残气量(FRC),很重要,（2）超未成熟儿气道末梢功能单位更细小,阻力较高,需,要2.49kPa(30mmHg)的,初始,压力方有效,（3）肺的有效扩张可促使肺表面活性物质分泌,四.适当的辅助通气,以保持出生初期肺扩张,五,.,维持正常的循环,（,1,）超未成熟儿心肌代偿能力低下,易发生循环状况恶,化,须心脏按压,方法,:,食指和中指置于胸骨中央下压,1cm,左右,频率,100120bpm,以手指探得股动脉搏动示有效,注意,:,其胸廓脆弱,防止肋骨损伤,（,2,）应用可增加循环容量的白蛋白、输血等必须慎重。,若生后血压偏低但无急性失血者，立即扩容可能导,致颅内出血,五.维持正常的循环,六,.,药物的应用,（,1,）出现用药指征时,立即从插管的导管内,或经静脉注射,10,倍稀释,(1:10 000),的肾上腺素,0.1ml/kg,能改善心率,必要时重复一剂。,大剂量的危险：颅内出血,（,2,）考虑严重代谢性酸中毒影响肾上腺素的疗效,在保障,通气和循环后可经静脉纠酸,六.药物的应用,早产,儿,呼吸支持,早产儿呼吸支持,呼吸支持的措施,（一）保持呼吸道通畅,1.,体位,:,鼻吸位,2.,吸痰 prn,3.,胸部物理治疗,包括翻身、,拍背,和理疗,.,湿化和雾化吸入,5.,气管插管,以建立人工呼吸,适应症：,（1）各种原因所致呼吸衰竭，需机械通气,（2）各种原因所致的上呼吸道梗阻,（3）频繁呼吸暂停，经刺激和药物治疗无效,方式：,经口、,鼻,5.气管插管 以建立人工呼吸,（二）氧气治疗,目的是在呼吸功能不全的情况下提供足够的氧气以提高血氧分压，保证组织的氧供，缓解机体缺氧,1.,指征：,TcSO2 婴儿儿童成人.,年龄越小的儿童或婴儿，不仅对高频率的振动耐受性好，而且可选用的HFOV频率范围越宽.,在不同频率的范围之间肺组织共振与适用性更好，相应的通气效果也更好.,高频振荡通气（HFOV）,高频振荡通气的指征：,(1)常频通气时,FiO,2,0.8、MAP 10cmH,2,O,持续超过 2h，SPO,2,仍不能稳定在90%以上；,(2)胸片示肺气漏,；,(3)持续高碳酸血症，参数不能下调,；,(4)胸腹联合手术后(先天性膈疝),高频振荡通气的指征：,极低体重儿呼吸机和通气模式,呼吸生理:,肺容量小,顺应性低,气道,阻,力高且变化迅速.,呼吸机：,应具有微机处理,流量触法装置,给患儿实际提供的潮气量最小可达10ml以下,有精确的肺力学监测可显示.,机械通气模式：,可提供各种病人触发通气（,PTV,）如,A/C、SIMV、PSV等；,可提供压力调节容量控制通气（,PRVC,）-自动调节供气流速以维持压力和容量的相对稳定,自动调节潮气量,但压力限制在安全范围内.,极低体重儿呼吸机和通气模式,呼吸监护,血气分析：,动脉血气：通气、氧合、酸碱平衡状态最精准的指标,(,尤其监测,VLBWI,的氧合状态,),可计算,肺泡,-,动脉血氧分压差,(AaD O,2,),：,反映呼吸窘迫,严重程度，如,600mmHg,持续,6,小时,患儿死亡率,80%.,静脉血气：较动脉血,PH,值稍低（,0.02 0.04,）,PCO,2,稍高（,6 10 mmHg,）,PO,2,无价值,毛细血管血气：预热足跟（动脉化），,PH,值和,PaCO,2,较动脉稍低，,PO,2,无价值,呼吸监护 血气分析：,无创性血气监测,经皮氧饱和度（,SaO,2,）：利用光学探头检测血中氧合血红蛋白的,百分比；受氧离曲线影响,(,当氧分压不变时,:,硷中毒、低体温、低代,谢等使,氧离曲线左移，,氧饱和度升高,；酸中毒、高代谢、高碳酸血,症和发热等使氧离曲线右移，,氧饱和度降低,.,在一定范围内与氧分压之相关性好,SaO,2,8893%,相当,(PaO,2,5080mmHg),；皮损小；受皮温血液灌注影响小,.,不适用于高氧监护,早产儿,SaO,2,8692%3797mmHg,；,90%,注意监测,PaO,2,SaO,2,88%,可保证组织氧供,80%,则否；,80%SaO,2,45mmHg,心输出量和血红蛋白正常。,无创性血气监测,无创性血气监测,(,续,),经皮氧分压（,tcPO,2,）：电化学探头经皮测量；皮损；,可监测高氧分压。,不适宜用于超低体重儿,经皮二氧化碳分压（,tcPCO,2,）：可引起皮损；费用较高,呼气末二氧化碳,（,Pet CO,2,）：近红外光谱监测，相关性,好，可迅速提供二氧化碳改变的信息；越来越多应用,于临床，包括新生儿复苏,无创性血气监测(续),机械通气的常见并发症：,1、气管插管阻塞；,2、呼吸机相关性肺炎(VAP)；,3、肺气漏、肺不张；,4、支气管肺发育不良(CLD,BPD)；,5、,晶体后纤维增生,(ROP),；,机械通气的常见并发症：,肺表面活性物质PS,的应用,肺表面活性物质PS的应用,PS预防性应用,指征：,28,周(,ELBWI,),28-32,周伴高危因素,IDM,GA35,周,产前未予激素预防,出生时有吸入史,湿肺,方法：出生后,15-30min(0.4,压力,8cmH,2,O SPO,2,90%,剂量：,100mg/kg,次,（或,200mg/kg,次）,8,12h,后仍需,FiO20.4,MAP8cmH,2,O,重复剂量,PS预防性应用PS治疗：,经气管内导管给药,直接注入气管内导管,可选用,5F,饲管插入导管内注入,分剂量注入后行正压通气至面色红润、心率稳定,经气管内导管给药直接注入气管内导管,早产,儿,呼吸暂停,早产儿呼吸暂停,发病率：50%60%,病因,原发性呼吸暂停：多见于胎龄,34,周或出生体重,1520mg/L时首先出现心动过,速，继之激惹、腹胀、呕吐、喂养困难；,50mg/L时可见惊厥、心律紊乱,1.茶碱/氨茶碱 可能直接刺激呼吸中枢或增加呼吸中枢对CO,2.枸橼酸咖啡因,作用机制类似茶碱，但半衰期长，毒性较低,剂量：负荷量 20mg/kg(咖啡因基质10mg)iv or po,维持量 2448h后,5mg/kg.d qd iv or po,副作用：恶心、呕吐、心动过速、心律紊乱、利尿、,烦躁甚至惊厥等,监测：有效血浓度820mg/L,当浓度50mg/L时出现上述副作用,2.枸橼酸咖啡因 作用机制类似茶碱，但半衰期长，毒性较低,3,.,钠洛酮,指征：母亲分娩前,4,小时内注射麻醉药物史,;,且正压通,气使心率、肤色恢复正常后，仍有严重的呼吸抑制,;,剂量：,0.1 mg/kg,次,首选静注、肌注(起效延迟)、,气道内(疗效尚不确定),监测,:,可能导致吸毒母亲的婴儿发生戒断综合征,3.钠洛酮,