Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外科常见引流管的应用及护理,当前1页，共42页，星期日。,外科引流,定义,将器官、体腔或组织间液排出体外或引离原处的方法,目的,排除脓肿或其它化脓性病变的脓液或坏死组织,预防血液、渗出液或消化液在体腔内蓄积，预,防继发感染、组织损害,促使手术野死腔缩小或闭合,解除胆道、消化道的梗阻症状,当前2页，共42页，星期日。,外科引流,引流管在外科应用比较普遍，不少病人术后身上有数根或数种引流管,了解各种引流管的作用,并合理应用对于病情的了解及患者的恢复意义重大,当前3页，共42页，星期日。,胃肠减压管,置管适应症,(,一般）,肠梗阻,幽门梗阻,急性胃扩张,腹部手术后,急性胰腺炎,上消化道出血,当前4页，共42页，星期日。,胃肠减压管,另,胃肠道手术前放置胃管，术中持续负压吸引，保证胃肠道空虚，防止误吸，使胃肠吻合口愈合良好，减少并发症。,当前5页，共42页，星期日。,经鼻肠梗阻导管,置管适应症,肠梗阻下胃管无效的情况下，一般是,完全梗阻或低位梗阻（,小肠扩张明显，直径,cm,),单纯性粘连性肠梗阻，尤,其是,术后早期的肠梗阻。,肠管内支撑、内排列肠管，预防术后肠粘连的发生。,对小肠梗阻部位行X线造影。,方法,经十二指肠镜在,X,线下置管,当前6页，共42页，星期日。,腹腔引流管,种类,烟卷引流,胶管引流,双套管负压引流,被动引流,主动引流,当前7页，共42页，星期日。,烟卷引流,是过去最常用的一种腹腔引流，利用虹吸作用和,腹内外压力差达到引流目的,护理：,置烟卷后,1,2,天内引流液较多，应及时更换敷料,注意观察引流液量及性质,引流条在皮外至少留,2,3cm,，并用别针固定,一般在术后,3,天左右拨除,超过,3,天往往引流不畅，如需引流需更换胶管引流,腹腔引流管,当前8页，共42页，星期日。,胶管引流,适应于引流深部创面，如 肝叶切除术后，胆囊切除术后，脾脏切除术后，急性出血坏死性胰腺炎术后等，是目前应用最为普遍的一种创面引流方式,腹腔引流管,当前9页，共42页，星期日。,胶管引流,护理,保持引流管通畅。,外接无菌引流袋或负压引流盒。,注意引流液量及性质。,妥善固定引流管，防滑脱。,拨管时间根据病情决定，短者,2,3,天，长者可达数月。,腹腔引流管,当前10页，共42页，星期日。,双套管负压引流,适应于引流量多，需长时间持续吸引的伤口和胃肠道瘘，一般内管接负压吸引，外管为通气管,腹腔引流管,当前11页，共42页，星期日。,双套管负压引流,护理：,通气管需空气净化过滤,保持引流管通畅,应选择质地软、刺激性小的引流管，术中放置时应远,离吻合口，不要压迫肠管，否则易引起肠瘘,注意引流液量及性质,压力不应过大，否则易造成组织出血或被大网膜堵塞,腹腔引流管,当前12页，共42页，星期日。,腹腔脏器内引流,T,管,用于胆总管探查术后，有引流胆汁、支撑胆管及胆道减压作用,T,管应垂直引出腹壁，用缝线牢固固定在腹壁上，防滑脱,当前13页，共42页，星期日。,腹腔脏器内引流,T,管,观察胆汁的量、颜色及性状。术后,1,2,天内，由于创伤原因，肝分泌胆汁减少，引流量也少，第,3,天肝分泌功能恢复，引流量渐增多，可达,400,1000ml,甚至更多，持续,2,3,天后渐减少，若长时间不减少，则考虑胆总管下端有梗阻可能,当前14页，共42页，星期日。,腹腔脏器内引流,T,管,如有胆道出血，可局部经,T,管注入去甲肾上腺素冰盐水溶液（盐水,100ml,内加去甲肾上腺素,8mg,），注入后夹管半小时或注入其它止血药物如血凝酶等。（上述方法同样适用于鼻胆管发现胆道出血）,T,管阻塞的常见原因为结石、蛔虫、血块及坏死组织等，可用抗菌素生理盐水冲洗，但压力不宜过大,当前15页，共42页，星期日。,腹腔脏器内引流,T,管,拨管时间：术后,4-8,周,左右，对于复杂胆道手术，可留置,1,3,月或更长时间,拨管指征：持续闭管,24,48,小时，无不适（无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无黄疸）可拨管,有条件者应常规行,T,管造影或胆道镜检查，证实胆总管通畅后再拨管,当前16页，共42页，星期日。,腹腔脏器内引流,经皮肝穿刺胆管引流（,percutaneous transhepatic cholangial drainage,，,PTCD,）,目的：引流胆汁，迅速解除胆道急性梗阻，降低胆道内压力，改善肝功能，减少毒素吸收。这种非手术性胆系引流已成为恶性胆系梗阻减压和梗阻性黄疸术前减压的有效方法，为进一步手术创造条件，提高手术安全性。,当前17页，共42页，星期日。,腹腔脏器内引流,经皮肝穿刺胆管引流（,PTCD,）,适应症,1.,晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。,2.,深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。,3.,急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。,4.,良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。,5.,通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。,当前18页，共42页，星期日。,腹腔脏器内引流,经皮肝穿刺胆管引流（,PTCD,）,引流方法,在,CT,或,B,超引导下，操作者先行经皮肝穿刺胆管造影，在明确病变部分范围及程度后，将有多个侧孔的引流管置入扩张的胆管内，导管头端放在梗阻的上方，即可将胆汁引流至体外，降低胆道内压力、缓解黄疸。,当前19页，共42页，星期日。,腹腔脏器内引流,经皮肝穿刺胆管引流（,PTCD,）,穿刺肝内胆管,拔出导丝即行外引流,经导丝放入有侧孔的导管,经穿刺针放入导丝至狭窄近端,当前20页，共42页，星期日。,腹腔脏器内引流,经皮肝穿刺胆管引流（,PTCD,）,术后护理,卧床休息,24,小时，监测脉搏、血压、呼吸,保持引流管固定、通畅，防止脱落,观察引流量、颜色、性质,如引流不畅，导管阻塞，应查找原因,当前21页，共42页，星期日。,腹腔脏器内引流,经皮经肝胆囊穿刺引流（,Percutaneous transhepatic gallbladder drainage,，,PTGD,）,目的,引流胆囊内胆汁，降低胆囊张力，减轻胆囊炎症，改善肝功能，减少毒素吸收。,PTGD,联合,LC,是治疗高龄高危伴胆囊结石的胆囊炎患者较为安全、有效的治疗方法。,当前22页，共42页，星期日。,腹腔脏器内引流,经皮经肝胆囊穿刺引流（,PTGD,）,有关拔管指征的研究,1.,置管时间,7,天以上；,2.,无腹痛、发热、黄疸；,3.,胆汁引流液清亮；,4.,胆汁培养阴性；,5.,胆囊壁厚减小至,5mm,，胆囊横径较前减小；,6.,外周血白细胞、中性粒细胞、血丙氨酸氨基转移酶、总胆红素恢复正常。,其中,1-4,为绝对指征，,5-6,为相对指征。,当前23页，共42页，星期日。,鼻胆管,经内镜鼻胆管引流术（,Endoscopic Nasobiliary Drainage,ENBD,）,是在诊断性逆行胆管造影（,ERCP,）技术的基础上建立起来的，常用的内镜胆道引流方法。它采用一细长的塑料管在内镜下经十二指肠乳头插入胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等从鼻孔引出体外，建立胆汁的体外引流途经。,ENBD,是简便有效的解除胆道梗阻的方法，通过引流达到减压、减黄、消炎的目的，有操作简便、安全、损伤小等优点。,当前24页，共42页，星期日。,鼻胆管,ENBD,适应症,1,急性化脓性梗阻性胆管炎；,2,ERCP,后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染；,3,原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻；,4,肝胆管结石所致的胆管梗阻；,5,急性胆源性胰腺炎；,6,创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘；,7,临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查；,8,胆管结石须灌注药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药物灌注治疗；胆管癌的腔内化学治疗等。,当前25页，共42页，星期日。,腹腔及脏器内引流管的护理,一般护理,对引流管要标明导管的部位如胆总管T管，胆肠吻,合内支撑管,等,妥善固定，防止脱出，要充分认识脱出的严重性，,并告诉家属陪护,注意引流管的通畅，防止导管扭曲、折叠,当前26页，共42页，星期日。,腹腔及脏器内引流管的护理,一般护理,注意观察引流物的性质（举例：胆道引流管）,T,管引流的胆汁约,300-1000ml/d,，肝胆管结石，胆肠内引流术后胆汁约可少于,300ml/d,或大于,1000ml.,如胆汁量减少，检查导管是否扭曲或折叠，在排除外,界因素的情况下，胆汁量突然减少应及时查明原因；如果腹腔引流管胆汁增多或有腹痛发热，,提示胆漏、胆汁性腹膜炎的存在,若引流量大于,1000,，注意观察引流液性状。,随着肠蠕动的恢复，胆汁量会逐渐减少。,量,当前27页，共42页，星期日。,腹腔及脏器内引流管的护理,一般护理,注意观察引流物的性质（举例：胆道引流管）,正常的胆汁,可,为,金黄色、黄褐色或黄绿色。,红色或血样的胆汁示胆道出血,白色胆汁示胆道梗阻，,肝功能不良的尿样胆汁转为墨绿色示肝功能逐渐恢复,色,当前28页，共42页，星期日。,腹腔及脏器内引流管的护理,一般护理,注意观察引流物的性质（举例：胆道引流管）,正常的胆汁无臭味，有腥味,如有粪臭味，高度警惕厌氧菌感染,味,当前29页，共42页，星期日。,腹腔及脏器内引流管的护理,一般护理,注意观察引流物的性质（举例：胆道引流管）,正常的胆汁，黏稠，清亮,胆汁稀薄，无黏液丝示肝功能不全，黏液性质恢复是,肝功能恢复的征兆,胆汁内有泥沙或结石示肝胆管残留结石的存在，胆汁,内有脓液或胆汁浑浊示胆道感染，,胆汁中有菜汁、牛奶示胆肠瘘的存在或胆肠反流,质,当前30页，共42页，星期日。,腹腔及脏器内引流管的护理,一般护理,长期置管者的护理：置管,4,周后间断用生理盐水冲,洗管道，防止胆泥或残余结石堵塞导管，致使导管,引流不畅；导管的长期放置会导致胆汁的大量丢,失，影响消化功能和对内毒素的消除；为了减少胆,汁丢失，术后,1,周，若胆道感染已控制，可将引流,袋抬高或夹管，增加胆汁回流。,当前31页，共42页，星期日。,小结,引流管的护理要点,作好心理疏导,妥善固定导管,保持引流通畅,加强无菌管理,注意观察记录,关心安慰病人，使其消,除顾虑，配合治疗,根据病人情况给予相应,指导,当前32页，共42页，星期日。,小结,引流管的护理要点,作好心理护理,妥善固定导管,保持引流通畅,加强无菌管理,注意观察记录,指导病人在翻身及下床,活动时，勿使其脱出,注意管道密封情况，仔,细检查引流管及接头处,有无松动漏气,当前33页，共42页，星期日。,小结,引流管的护理要点,作好心理护理,妥善固定导管,保持引流通畅,加强无菌管理,注意观察记录,经常检查引流管有无打,折、扭曲、受压,经常挤捏引流管，避免,阻塞,酌情给予半卧位，可维,持良好引流功能,当前34页，共42页，星期日。,小结,引流管的护理要点,作好心理护理,妥善固定导管,保持引流通畅,加强无菌管理,注意观察记录,及时更换引流管周围敷料,保持局部皮肤干燥，防止,破溃,定时更换引流袋，注意无,菌操作,当前35页，共42页，星期日。,小结,引流管的护理要点,作好心理护理,妥善固定导管,保持引流通畅,加强无菌管理,注意观察记录,观察引流液量、颜色、,性质,当前36页，共42页，星期日。,中心静脉置管（,CVC,）,中心静脉置管部位的优缺点比较,置管部位,优点,缺点,患者选择,股静脉,置管技术要求低,致命性并发症罕见,留置时间短、易感染,活动受限,ICU,有心脏和呼吸支持患者,颈内静脉,留置时间长中心静脉狭窄发生率低、活动部受限,对气管插管有影响,锁骨下静脉,留置时间长舒适、易固定,置管技术要求高易发生严重并发症