单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,中心静脉置管术,目 录,概述,颈内静脉穿刺置管术,锁骨下静脉穿刺置管术,股静脉穿刺置管术,穿刺置管注意事项,一、概述,ICU,（一）概念,中心静脉置管是把一种特制的导管经皮肤穿刺置留于中心静脉腔内（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），利用其测定各种生理学参数并进行相关诊断及治疗，同时也可建立长期的输液途径。,目前中心静脉置管已是急救复苏、危重病人、大手术中监测与治疗必不可少的技术。,（二）适应证,外周静脉穿刺困难,长期输液治疗,大量、快速扩容通道,胃肠外营养治疗,药物治疗（化疗、高渗、刺激性）,血液透析、血浆置换术,危重病人抢救和大手术期行,CVP,监测,放置起搏器电极,（三）相对禁忌证,上腔静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等通路不畅或损伤；,严重出、凝血障碍的患者；,严重的感染性疾病及糖尿病患者；,穿刺部位皮肤存在感染、破溃等；,麻醉剂及肝素过敏者；,意识不清不能配合操作者；,合并严重的上腔静脉压迫综合症及右心房压力过高的患者等。,二、颈内静脉穿刺置管术,ICU,（一）颈内静脉的解剖,颈内静脉从颅底颈内静脉孔穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行。全程由胸锁乳突肌（,SCM,）覆盖，,上段,位于,SCM,内侧，,颈内动脉后方,；,中段,位于,SCM,前缘下面，,颈总动脉后外侧,；,下段,位于,SCM,胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方,。,后方：膈神经、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）。,内侧：颈内动脉、颈总动脉。,颈内静脉下端膨大，称为颈静脉球下球,其上方或静脉角附近有静脉瓣。,右侧颈动脉,迷走神经,右侧胸锁乳突肌,右侧颈内静脉,皮瓣,头侧,气管,明显膨隆,环状软骨,环甲膜,甲状软骨,正常成人男性手指,扎了个侧枝,（二）颈内静脉穿刺途径,前路法,：,SCM,前缘向内推开颈总动脉，,SCM,中点（即喉结,/,甲状软骨上缘水平），颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开,0.51.0cm,。针干与皮肤冠状面呈,3045,，针尖指向同侧乳头。,此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。,中路法,：,SCM,三角的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘,23,横指，颈总动脉前外侧。针干与皮肤冠状面呈,30,角，紧靠,SCM,锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。,一般选用中路穿刺。,因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。,。,后路法,：,SCM,外侧缘中、下,1,3,交点作为进 针点（锁骨上缘,23,横指）针干呈水平位，在,SCM,的深部，指向胸骨柄上窝,针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。,（三）穿刺方法（中路法）,病人仰卧，头低位，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧；,首先确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨内,1/3,构成的三角；在胸锁乳突肌三角的顶端处约离锁骨上缘,2-3,横指作为穿刺点；,局部消毒后进行麻醉，并进行试穿，可以初步判定穿刺方向及进针深度；,进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头；针尖与皮肤呈,45-60,度角，一般刺入,2-3cm,即可见回血,；,置入导丝至第三个刻度标记点，固定局部穿刺点皮肤，缓慢退出穿刺针，避免导丝随着穿刺针的退出而被带出；用扩张器扩张皮下组织后退出；置入中心静脉导管，深度一般右侧为,12-15cm,，左侧为,15-17cm,。,三、锁骨下静脉穿刺置管术,ICU,（一）锁骨下静脉的解剖,在第一肋骨外侧缘处，由腋静脉延续而成。该静脉向内侧行走，经过肋锁斜角肌三角，横跨膈神经和前斜角肌下端的前方，达胸膜顶的前下方，在锁骨胸骨端的后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉，其汇合处构成静脉角。,在锁骨下静脉的后上方、前斜角肌后面，有锁骨下动脉及臂丛神经经过并与其并行。,锁骨下静脉位于肋锁斜角肌三角内，在锁骨内侧端的后方，胸膜顶的前下方；在动、静脉之间除了有前斜角肌和膈神经外，并没有其他的重要组织结构。,根据锁骨下静脉和静脉角的投影位置可由锁骨下缘的内、中,1/3,交点处，至同侧胸锁关节上缘之间作一连线，作为穿刺时进针方向的标志；,按照静脉的深度及其周围结构的关系，应紧贴锁骨的后面进针。,（二）穿刺方法,锁骨下径路,(1),病人取,Trendelenberg,位，穿刺侧肩背下垫一小枕，头转向对侧，穿刺侧之肩部略上提、外展，使静脉充盈并减少空气栓塞发生；,(2),以锁骨中点下缘约,1.0cm,处为中心，颈、胸、肩部常规消毒；,（,3,）,铺无菌巾，戴手套（如有条件穿手术衣）；,2%,利多卡因局部麻醉，打开中心静脉穿刺套管，取出穿刺针抽取,2ml,配制好的肝素盐水，保持负压；,（,4,）选择穿刺点，锁骨中点下缘下方,1cm,，再偏外,1cm,处，与胸骨纵轴成,45,度角，与皮肤成,10-30,度角，进针方向指向胸骨上切迹，进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴近锁骨下缘负压进针。,（,5,）一般进针约,4cm,左右可见回血，见到暗红色静脉血回流后（首次或不熟练者最好测压），再轻轻推进,0.1-0.2cm,，使针尖的斜面向下，置入导丝至第三个刻度标记点，固定局部穿刺点皮肤，缓慢退出穿刺针，避免导丝随着穿刺针的退出而被带出；用扩张器扩张皮下组织后退出；,（,6,）置入中心静脉导管，深度一般右侧为,12-15cm,，左侧为,15-17cm,；,（,7,）迅速撤出导丝并关闭阀门，肝素盐水回吸确认充分回血后再以肝素帽或可来福接头封闭；必要时局部缝合，再以,3M,贴膜及导管固定贴固定，外表覆盖无菌纱布等待输液。,（三）锁骨下路优点,穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；,穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；,不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；,利于置管后护理；,只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。,（四）锁骨下路缺点,穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。,如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。,四、股静脉穿刺置管术,ICU,（一）股静脉的,解剖,股静脉为,髂外,静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下,1.5-2,cm,处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功,。,（二）穿刺方法,病人体位：仰卧，下肢外展外旋,3045,进针点,:,腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧,0.5cm,，腹股沟韧带下,1 2cm,；,进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针尖斜面向上，针体与冠状面成,30,左右，进针深度,2 5cm,；,余下步骤同颈内静脉穿刺。,五、穿刺置管注意事项,ICU,1,、熟悉局部解剖是穿刺置管成功的关键；,2,、严格无菌操作；,3,、,应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位,反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创,伤和血肿；,4,、,穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针,尖退至皮下，以免增加血管的损伤；,5,、用细针试穿是最确切的定位方法，禁止用粗,穿刺针反复试穿，以避免损伤局部组织和血,管；,6,、误穿动脉后一定注意局部给予较长时间持久,的压迫止血；,7,、有时候负压进针的时候没有见血但退针的时,候倒有回血，所以退针的时候要尽量缓慢一,点，避免见血的时候针已出血管了；,8,、穿刺成功后，注意然后减小穿刺针与额平面角度，当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力；,9,、中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。对于有自主呼吸的病人尤其要注意避免空气栓塞的发生；,10,、要充分扩皮，包括皮肤全层和皮下组织，尤,其在置入比较粗的透析导管时，使导管通过,皮肤及皮下组织无明显阻力；,11,、导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插,至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过,深，以免发生大血管及心脏损伤；,12,、穿刺成功后应立即缓慢推注肝素盐水或生理,盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔；,13,、穿刺不顺利时要及时换人操作，不要,一味地蛮干；,14,、只有理论与实践相结合，不断总结经,验与教训，方能逐步提高操作技术；,15,、重视每一次穿刺，没遇到困难并不说,明技术多高超，穿刺次数少而已。,谢谢大家,ICU,