,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,复杂性尿路感染的临床诊治,泌尿系统感染是感染性疾病中最常见的一种,占专科疾病门诊量的三分之一,虽然大部分尿路感染容易治疗,但少数患者容易反复发作,难以治疗,因此做好防治工作十分重要,尿路感染（,UTI,）的定义：,是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。,多见于育龄期女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者。,临床分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。,复杂性尿路感染的定义,:,尿路感染确立的同时存在,:,1,泌尿系统结构的异常,2,泌尿系统功能的异常,3,患者合并免疫功能异常,4,其他合并症的存在,复发性尿路感染,-,复发和再感染,流行病学调查,女性尿路感染发生率比男性高,9,倍，大多数女性在其一生中会发生,2,次以上的尿路感染,大多数男性或男婴尿感是复杂性的,在美国估计每年有,4,百万,6,百万急性尿路感染累及育龄期妇女，,UTI,发病率平均大约每,10,年增加,1%,，超过,70,岁妇女,10%,有,UTI,（复发性尿路感染）,复杂性尿路感染临床治疗中存在的问题,1,发病率逐年增加,糖尿病,男性尿路感染,人口老年化进程加快,2,诊断重视不够,3,治疗不正规，复杂因素未清除，缺乏有效的治疗措施,发病机制,细菌能粘附尿路上皮细胞是引起尿路感染的主要原因。,大多数细菌首先定居于直肠，然后在尿道周围、尿道远端繁殖通过尿道进入膀胱。,许多遗传、生物和行为因素与其感染有关。,阴道局部环境变化，例如：,PH,值和子宫颈阴道抗体、尿液和膀胱防御机制在易感人群中扮演重要角色，宿主炎症和免疫反应决定了临床,UTI,的结果,发病机制,目前的研究发现：具有,P,型菌毛的大肠杆菌的繁殖能力是急性肾盂肾炎的危险致病素。,与肾盂肾炎相比，膀胱炎的发病机制知之甚少，目前还不知道导致膀胱炎的大肠杆菌的细菌特征性，也没有把它们与导致肾盂肾炎的致病菌株区分开来，现在仅知道有红细胞溶解素，,I,型菌毛和,P,型菌毛的,96,型大肠杆菌比其它大肠杆菌多见于膀胱炎,复杂性尿感的常见致病菌,耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属,假单孢菌属、沙雷菌属等。,肠球菌及表皮葡萄球菌近年感染有所增加,真菌感染、巨细胞病毒和疱疹病毒在免疫缺陷人群中发生,复杂性尿感的复杂致病因素,泌尿系结构异常,:,生理性：妇女妊娠期,包括 泌尿系结石、肿瘤，输尿管、尿道狭窄，,前列腺肥大、肾囊肿、,肾下垂、海绵肾、,（内源性和外源性）膀胱憩室等等,功能性异常：,尿流改道术（结肠代膀胱、人造膀胱）,神经源膀胱（中枢性、外源性）,膀胱输尿管反流,留置导管、输尿管支架、肾盂、输尿管、膀胱造瘘等等,免疫缺陷人群：,慢性肾衰、肾移植后、肿瘤患者、使用免,疫抑制剂和风湿病患者,其他慢性病合并者：,包括糖尿病，慢性阻塞性肺病，,心、脑血管疾病，老年人,临床表现,膀胱炎：尿频、尿急、尿痛,尿液常浑浊、恶臭；,30%,可见血尿，尿后尿道滴血是较为特征性症状,体检可能只有耻骨上区域压痛,尿道炎：发作性尿痛、脓尿,一般起病缓慢、无血尿、无耻骨上疼痛,临床上于膀胱炎不易区分,临床表现,急性肾盂肾炎,全身感染症状明显，常常发热、寒战、体温升高,3840,，伴有恶心、呕吐、腹泻及肌肉酸痛等。,尿频、尿急、尿痛等症状可有可无。,体检时肋脊角和季肋点压痛阳性，和,/,或肾区叩痛阳性，常常输尿管压痛阳性。,临床表现,慢性肾盂肾炎,腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适，可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻。,急性发作时出现急性肾盂肾炎的全身感染及膀胱炎症状。,反复发作、病情迁延可合并肾小管功能损伤，出现夜尿增多、低渗、低比重尿,临床诊断,收集完整病史包括尿路结石、糖尿病、泌尿外科手术、器械检查史，评估了解患者以往感染的情况，如：感染发生的频率、是否与性生活有关和避孕方式等。,以往尿培养结果、治疗用药、治疗效果，这些对复杂性尿感分析很有帮助。,根据病情进行体检，特别注意盆腔、会阴检查，尿道肉阜、子宫脱垂、阴道病变，男性包茎，必要时需做阴道分泌物检查，前列腺液检查。,临床表现：尿路刺激症及全身症状,辅助检查,影像学检查,正常 正常或异常 不正常,无相关病变 有相关病变 结石、梗阻等,糖尿病、风湿病 输尿管反流,有表现无肾功能,、结构等损害,单纯尿感 复杂性尿感,辅助检查,尿液分析和培养,:,用正确的方法收集尿液,留尿液时以湿纱布清洗外阴,然后取中段尿标本,清洗时不要用消毒剂,因为消毒剂会污染标本造成假阴性,.,有症状的尿培养菌落计数,10,2,/ml,以上可确诊,.,虽然尿培养能够确定药物敏感性,但事实上,临床没有这样做,许多患者在尿培养结果出来以前,治疗已经开始,对回顾诊断及以后的治疗有价值,.,鉴别诊断,1 SLE,患者合并输尿管膀胱病变,2,泌尿系统结核,临床误诊误治病例,病例,1:,误诊为尿路感染而误治的病例,.,女性,32,岁,家庭妇女,.,因反复发热,伴有尿频、尿急、尿痛，当地医院尿常规：尿蛋白,+,，白细胞,+,，红细胞,+,，多次诊断为：尿路感染，使用抗生素、地塞米松症状好转，停药一周后症状再发，同时伴有关节疼痛，本院门诊就诊：建议中段尿培养，泌尿系,B,超检查，初诊：尿路感染、反应性关节炎，给予左氧氟沙星，关节痛予对症处理，患者两周后再次门诊诉：症状无缓解，发热明显加重，尿培养阴性，,B,超结果：双肾轻度弥漫性改变，右侧输尿管扩张，膀胱粘膜粗糙，膀胱颈肥厚。,继查抗核抗体全套,血清补体、血常规。一周后第三次门诊：,ANA,（,+,），抗,dsDNA,（,+,），血常规：白细胞,3.110,9,/L,血红蛋白,83g/L,血小板,6010,9,/L,血清补体减低,最后诊断,:SLE,相关输尿管膀胱病变,临床给予,强的松,环磷酰胺治疗,2,个月,复诊病情稳定,临床症状完全缓解,.,误诊误治的原因,以发热,尿频、尿急、尿痛为,SLE,首发症状，临床上易与尿路感染相混淆，由于对,SLE,认识不足，未能树立大局观，片面认为尿路刺激征伴发热为尿路感染的常见临床表现，对关节痛、肾损害视而不见，发热误认为感染所致，院外病情改善为医者不经意使用地塞米松治疗的结果，而误为抗感染有效，但以后的进一步检查细菌学检查及风湿病系列报告以资鉴别。,误诊为泌尿系特殊感染,-,结核的病例,病例,2,：女性,34,岁,确诊,SLE6,年,正规治疗两年,自行停药,近两年来反复发热,伴尿频、尿急、尿不尽，曾用多种抗生素无效，外院诊断为,“,泌尿系结核,”,给利福平,0.45/,日,异烟肼,0.3/,日,强的松,30mg/,日,服用两个月,临床症状无改善,辅助检查,:,血常规,:,白细胞,:2.210,9,/L,血红蛋白,81g/L,血小板,5410,9,/L,血清低补体,自身抗体,:,抗,ds-DNA+,SSA+,ANA,滴度,1:640,尿常规,:,蛋白,2+,红细胞,+,白细胞,+,B,超,:,双肾弥漫性改变,双肾盂轻度积水,双输尿管扩张,膀胱镜检查,:,膀胱有挛缩样改变,病理,:,间质性膀胱炎,尿,TB-PCR3,次阴性,临床诊断,:SLE,相关输尿管膀胱病变,.,临床治疗,:,停抗痨药,地塞米松冲击治疗,并环磷酰胺治疗,关节痛、发热、浮肿改善，尿路刺激征无改善，,B,超检查无明显改善。,误诊误治原因,本例患者持续不规则发热,伴有顽固性尿频、尿急、尿痛，尿常规非特异改变，同时使用抗生素无效，在基层医院对,SLE,少见并发症不能认识，而误为泌尿系结核误治，由于本例患者确诊,SLE,多年，未能正规治疗，膀胱挛缩样改变，对激素及免疫抑制剂反应差，预后不良。,复杂性尿路感染的临床治疗,一,.,尽可能地去除复杂因素包括,女性阴部清洁,男性包茎的处理,前列腺肥大的治疗,导尿管的处理,(,肝素水浸泡处理,膀胱定时冲洗,),积极控制血糖,绝经后反复发病的妇女应重视萎缩性阴道炎的治疗,口服或局部的雌激素替代可增加阴道上皮糖蛋白的分泌,促进乳酸菌的生长，尿路梗阻的解除。,二 治疗前尿涂片染色，根据涂片染色结果经验性选择抗生素治疗，待尿细菌培养结果，药物敏感试验结果予以纠正。,1,肠杆菌科：氟奎诺酮类，广谱青霉素类，头孢 菌素、安曲南、氨基甙类等,2,绿脓杆菌：,内酰胺类,+,氨基甙或氟奎诺酮,3,肠球菌：氟奎诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因等。,4,耐药菌：酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等），第四代头孢，碳青霉烯类，万古霉素、利福平，磷霉素等。,三特殊期（妊娠）尿路感染的治疗,因考虑母体及胎儿的双重安全,临床用药分三类,:,1,可应用,:a,青霉素和头孢三代,(,双通道代谢,),其作用干扰细菌细胞壁代谢,称繁殖期杀菌剂,人的细胞无细胞壁,故对人体的毒性很小,无致畸作用,可安全使用。,b,红霉素,分子不易透过胎盘屏障,对母体、胎儿毒性很小，无致畸。林可霉素，对母体、胎儿毒性小，无致畸作用。,2,类,:,属限制或慎用,a,氨基甙类,对母体、胎儿均有耳毒和肾毒，应避免使用。,b,奎诺酮类 此药能抑制小鼠胚胎骨芽生长，在没有进一步资料前，应避免使用。,c,呋喃类，可引起新生儿溶血,d,磺胺类，易进入胎儿体内，致新生儿核黄疸。,3,属禁用的,a,四环素类，母体、胎儿均有危害，已知能与钙结合，影响胎儿骨、齿发育，致畸，并可导致妊娠期急性脂肪肝。,b,氯霉素，毒副作用非常大，晚期使用，可造成灰婴综合征。,四免疫低下人群的感染的治疗,与正常相比，他们更容易发生真菌感染及双侧肾盂肾炎，抗生素选择与其他人群一样，疗程,14,天，如果复发，疗程应延长至六周，并做影象学检查，排除肾乳头坏死，若有念株菌等真菌感染时应用氟胞嘧啶，或两性霉素。注意监测肾功能。,五 男性复杂尿感的治疗,1,首先排除形态学上的异常（包括包茎、尿路畸形、前列腺肥大、结石、排空障碍等）,2,性生活活跃的男性，肠球菌、奈瑟球菌和沙眼衣原体、淋球菌也十分常见,抗生素疗程,10-14,日，禁用短程治疗，避免造成病情迁延,抗生素的预防性治疗,目前我们采取的是间歇性抑菌疗法,常用阿奇霉素：,0.25g,每晚一次服用,用一周,停一周,持续,3-6,个月,复发率明显减低,.,展望,1,常见感染细菌疫苗,包括大肠杆菌、奇异变形杆菌、摩氏变形杆菌、肠球菌、和肺炎克雷伯杆菌高热灭活组成，阴道栓剂疗效得到肯定，口服制剂在,2,期临床试验，无抗生素的耐药性的顾虑。,2,透明质酸：膀胱内使用，每周四次，连续四周，,70%,一年内未再发尿路感染,3,细菌流出泵的抑制剂的开发，以达到抑制细菌细胞壁合成的作用治疗尿路感染。,谢谢大家,!,