单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,4B-unit3-My-day(story-time)-演示文稿,4B-unit3-My-day(story-time)-演示,1,Me too,Lets play,如果你和我一样，请站起来大声说,Me too.,Me tooLets play如果你和我一样，请站起来大声,2,4B-unit3-My-day(story-time)-演示文稿ppt课件,3,4B-unit3-My-day(story-time)-演示文稿ppt课件,4,I,usually(,通常,),get up at six,thirty,.,Try to say,I usually(通常)get up at six th,5,I have breakfast at seven fifteen.,I have breakfast at seven fift,6,I go home at four thirty.,I go home at four thirty.,7,I go to bed at nine,forty,.,I go to bed at nine forty.,8,A.My family,B.My new home,C.My day,Lets watch,What is Mike talking about,？,Mike,正在向大家介绍什么,?,A.My familyLets watch Wha,9,4B-unit3-My-day(story-time)-演示文稿ppt课件,10,A.My family,B.My new home,C.My day,Lets watch,What is Mike talking about,？,Mike,正在向大家介绍什么,?,A.My familyLets watch Wha,11,Lets fill in,Time,Activity,（活动）,自读课文，完成下面的表格，必要时可以勾划关键词哦！,7:00,7:40,12:00,7:00,4:00,4:40,5:30,6:15,9:00,get up,go to school,have lunch,play football,go home,do homework,have dinner,watch TV,go to bed,做家庭作业,看电视,in the morning,in the afternoon,Lets fill in TimeActivi,12,I get up at seven.I,u,s,ua,lly go to school at seven forty.I have four lessons in the morning.,I have lunch at twelve.,Listen and read,My day,跟读课文，注意模仿语音语调哦！,I get up at seven.I usually g,13,Listen and read,I have two lessons in the afternoon.I play football at four and go home at four forty.I do my homew,or,k at five thirty.,I get up at seven.I usually go to school at seven forty.I have four lessons in the morning.,I have lunch at twelve.,Listen and read I have two les,14,Listen and read,I usually have dinner at six fifteen and w,a,tch TV at seven.I go to bed at nine every day.,I have two lessons in the afternoon.I play football at four and go home at four forty.I do my homework at five thirty.,Listen and read I usually hav,15,三人一组，选择一种你们喜欢的方式朗读课文吧！,Read together,一起读,Read in,paragraphs,分段读,Lets read,三人一组，选择一种你们喜欢的方式朗读课文吧！Read tog,16,Lets retell,现在如果你是,Mike,，你能复述一下,Mike,的一天吗？记得,开头,打招呼哦：,Hello,，,Im Mike.,Retell one of the parts.(,复述其中一段,),Retell,two of the parts.(,复述其中两段,),Retell,the whole story.(,复述全文,),Lets retell 现在如果,17,I at .,I at .,18,Lets design,合理安排你的一天。,My day,Time,Activity,（活动）,Lets design合理安排你的一天。My dayTim,19,Homework,1.,听录音熟读课文。,2.,设计自己的时间表，并尝试介绍自己一天的生活。,Homework1.听录音熟读课文。,20,4B-unit3-My-day(story-time)-演示文稿ppt课件,21,老年人他汀类药物的安全性,临河人民医院心内科 霍萍,老年人他汀类药物的安全性 临河人民医院心内科 霍萍,22,前 言,大量证据表明,血脂异常是心肌梗死、脑卒中等致残、致死性动脉粥样硬化性疾病的危险因素。有效控制血脂能带来巨大获益,但很多关于调脂药物的大型随机双盲安慰剂对照的临床试验中,老年人往往被排除在外。临床试验的证据不足、对调脂治疗获益的怀疑,对副作用的担忧等因素,都导致了调脂药物在老年人中应用不充分。,前 言大量证据表明,血脂异常是心肌梗死、脑卒中等致残、致死,23,4B-unit3-My-day(story-time)-演示文稿ppt课件,24,1 老年人血脂异常的特点,流行病学研究表明,20 岁以后,总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平随年龄增加而升高,欧美国家报道女性于60 岁左右达峰,男性于50 岁左右达峰,国人达峰年龄较欧美国家推迟10年左右,以后TC 和LDLC 随年龄增加逐渐降低;在增龄过程中,高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)水平相对稳定;男性LDLC 增加速度比女性快,在50 60岁之后,由于绝经后激素水平改变,女性LDLC 水平明显上升并高于男性。与欧美国家相比,我国老年人TC、LDLC 和甘油三酯(TG)水平低于西方人群,以轻中度增高为主。,1 老年人血脂异常的特点,25,2 老年人药代动力学及药效动力学变化,增龄会引起药代动力学和药效动力学的改变,但由于在药物疗效放大的同时存在吸收速度减慢、吸收时间延长,生物利用度几乎没有变化;药代动力学依赖于机体构成、白蛋白浓度、肝脏代谢和药物消除,这些因素都可能随着年龄而改变。老年人这些因素的变化可能引起血药浓度增加,从而增加副作用风险。老年人由于增龄或合并其他疾病导致肾功能减退时更易出现副作用。因此推荐在老年人中尽量应用小剂量调脂药物使血脂达标。此外,老年人另一个重要问题是同时应用多种药物。据估计,两种药物合用的患者中有5.6 会出现相互作用,5种药物合用时有50 出现相互作用,而8 种药物合用则100出现相互作用。在实践中避免药物相互作用是不可能的,但是应该通过考虑药代动力学和药效动力学尽量减少相互作用带来的不良影响。,2 老年人药代动力学及药效动力学变化,26,3 调脂药物对不同器官系统的影响,3.1 肝脏,3.2 肌肉,3.3 肾脏,3.4 神经系统,3.4.1 周围神经病变,3.4.2 卒中,3.4.3 痴呆与阿尔茨海默病,3.4.4 肿瘤,3 调脂药物对不同器官系统的影响3.1 肝脏,27,3.1 肝脏,肝功能异常是他汀类调脂药物使用中最常见的不良反应,很多药物及大部分脂溶性他汀(洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀)均经肝脏细胞色素P450(CYP450)的同工酶CYP3A4 代谢,因此最常见的药物相互作用及他汀的肝毒性可能与共同代谢途径有关。而水溶性他汀(普伐他汀或瑞舒伐他汀)不经过细胞色素P450 酶系统代谢,因此肝脏副作用相对较少。普伐他汀独立于P450 酶系统代谢,洛伐他汀通过P450 酶系统的另一种同工酶CYP2D9 代谢,因此药物相互作用风险较低。,在他汀类药物应用过程中,谷丙转氨酶(ALT)升高大于3 倍正常上限的发生率约0.52.0,多发生在开始用药后的3 个月内,呈剂量依赖性。老年人使用常规剂量的他汀类药物治疗时,较少发生肝功能异常;在使用大剂量他汀类药物时,肝功能异常的发生率明显增高。,在默克全球不良事件数据库(WAES)中,至1999 年3 月,已有17 例急性肝衰竭和232 例急性肝损伤,可能与使用洛伐他汀有关,据估计洛伐他汀发生肝衰竭的概率为百万分之二。另有研究推测,他汀相关肝衰竭的发生率约为每百万人年分之一。他汀类药物导致急性肝功能衰竭的机制至今不明。有研究报道,他汀类药物能引起遗传易感个体发生自身免疫性肝损伤,但这种病例非常罕见。至今仅有需要肝移植患者应用他汀类药物导致肝衰竭的报道,但无因他汀类药物相关肝衰竭直接导致死亡的病例。现有的各种他汀类药物不良反应的数据库表明,任何他汀类药物都有导致肝衰竭的危险性,但这种概率均很低。,3.1 肝脏,28,3.2 肌肉,他汀类药物引起肌病的常见临床表现为肌痛、肌无力、跛行,严重者可导致横纹肌溶解。临床研究中,接受他汀类药物治疗患者肌肉症状的发生率是1.53.0,老年人使用他汀类药物治疗后出现肌肉症状的发生率是0.813.2。据报道,在服用他汀类药物的人群中,血清肌酸激酶(CK)3 倍正常值上限的发生率为35。肌痛是指肌肉疼痛或无力,不伴CK升高,Hamilton-craig 等报告其发生率为0.10.2,通常发生在用药后852 周。Newman 等报告在不同的他汀类药物治疗中,肌痛的发生率为1.92.0,与药物剂量无关。肌炎是指有肌痛等症状伴CK 升高,常超过正常上限10 倍以上,发生率为0.10.5。若出现肌炎后继续用药,则可能进展为肌溶解。肌溶解是指有肌肉症状伴CK 明显升高(高于正常上限10 倍以上)和肌酐升高,甚至急性肾衰竭,是他汀类药物的最严重并发症。据统计,每百万处方中引起致死性肌溶症为0.15,多发生在病情复杂或服多种药物的患者。约1/3 的RML 患者发生ARF,其中有530患者死亡。,单用他汀类、贝特类和烟酸类药物时肌病发生率一般均低于0.2,联用时发生率明显升高。洛伐他汀与吉非罗齐联用,肌病发生率达35,与烟酸联用时达2。在洛伐他汀与吉非贝齐联用对照临床试验近600 例中,CK 升高超过正常值上限3 倍以上而无肌肉症状的比例为1,因肌肉不适退出治疗者占1,且均不严重,未发现肌溶解或肌红蛋白尿。,3.2 肌肉,29,老年人,尤其是瘦小的女性患者,肝肾功能异常、多系统疾病并存、多种药物合用、围手术期患者容易发生他汀类药物相关的肌病。,在老年人中他汀和吉非罗齐联合治疗会增加肌病副作用,如果需要与贝特类联合使用,可首选非诺贝特,因为非诺贝特与他汀类药物的分解代谢无相互作用,因此后者与他汀类药物联合调脂在老年人更为安全。而依折麦布和其他胆酸螯合剂与他汀类药物联合时均不增加肌病的风险。,在包含上万人的一系列药物临床试验,如4S、LIPID、CARE、WOSCOPS 和AFSCAP/TexSCAP 试验都分析了他汀