单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,h,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,h,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,h,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,h,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,h,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,h,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,h,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,h,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,h,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,h,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,h,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,h,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,h,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,h,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,h,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,h,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,h,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,h,*,抗凝剂皮下注射护理规范专家共识,2019,年,8,月,中国静脉介入联盟、中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会,1,h,抗凝剂皮下注射护理规范专家共识2019年8月1h,目录,01.,背景,02.,常用皮下注射抗凝剂,03.,注射工具选择,04.,适应证和禁忌证,知情同意,05.,06.,操作流程和步骤,整合实践,07.,08.,抗凝剂皮下注射相关并发症及处理对策,2,h,目录01.背景02.常用皮下注射抗凝剂03.注射工具选择04,01,背 景,3,h,01背 景3h,国内外抗凝剂相关研究报道显示皮下注射后不良反应发生大多与技术操作有关，但在操作流程和注射技术等细节上至今仍存在很多争议。,旨在为实现抗凝剂安全注射,规范化、标准化,提供参考依据。,根据我国,国情,和近年临床,实践,，结合检索现有,文献,及相关 meta 分析，组织本领域护理专家通过多次会议研讨，反复修改，制订出抗凝剂皮下注射护理规范专家共识（以下简称共识）,临床护理实践中，抗凝剂皮下注射易导致注射部位皮下出血，同时伴有局部疼痛，降低了患者用药依从性，影响患者对护理工作的满意度和信任感。,背 景,4,h,国内外抗凝剂相关研究报道显示皮下注射后不良反应发生大多与技术,低分子肝素皮下出血发生率高达,30%,，,局部皮下出血面积可达,8cmX10cm,。,5,h,低分子肝素皮下出血发生率高达30%，5h,02,常用皮下注射抗凝剂,6,h,02常用皮下注射抗凝剂6h,常用皮下注射抗凝剂,7,h,常用皮下注射抗凝剂7h,03,注射工具选择,8,h,03注射工具选择8h,抗凝剂注射针头越长，注射至肌肉层的风险越大。,除预灌式注射器外，选择注射工具需根据个体,体型,、,生理特点,和,抗凝剂剂型,。,对于,儿童,和,消瘦患者,，尽,可能选择,短型,针头，捏皮注射时严格把握进针角度和深度，以降低肌内注射风险。,03,注射工具选择,9,h,抗凝剂注射针头越长，注射至肌肉层的风险越大。对于儿童和消瘦,03,注射工具选择,10,h,03注射工具选择10h,针帽（橡胶）,玻璃针管（中性玻璃）,活塞,（橡胶）,推杆,预灌式注射器,注射针,完好密封的包装系统、高精度微量灌,装，剂量准确，应用方便,均为带注射针产品，,针头长度和外径较普通 1 mL 注射器短小，安全性高、耐受性好，,不同预灌式抗凝剂之间针头规格参数差别不大。,推荐,11,h,针帽（橡胶）玻璃针管（中性玻璃）活塞推杆预灌式注射器注射针完,04,适应证和禁忌证,12,h,04适应证和禁忌证12h,静脉血栓栓塞症（VTE）,包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。,抗凝治疗,是临床上一致公认的 VTE 防治基础。,13,h,静脉血栓栓塞症（VTE）抗凝治疗是临床上一致公认的 VTE,DVT 伴有 PTE；,急性周围型DVT 伴有血栓延伸；,中央型和混合型 DVT；,癌症相关血栓形成；,口服抗凝效果欠佳的复发性VTE；,肝硬化伴有门静脉血栓形成；,急性脑静脉窦血栓形成；,内脏静脉急性血栓形成。,VTE 治疗：,急性冠状动脉综合征,；,弥散性血管内凝血；,缺血性脑卒中；,糖尿病肾病；,由抗磷脂综合征、自身免疫病等因素引起反复自然流产等疾病的抗凝治疗。,其它治疗领域：,大手术围手术期患者；,存在VTE 中、高危风险的卧床患者；,高凝状态且物理预防措施无效患者。,VTE 预防,：,适应证：,4.1,14,h,DVT 伴有 PTE；VTE 治疗：急性冠状动脉综合征；,禁忌证：,绝对禁忌证：,急性感染性细菌性心内膜炎。,难以控制的高血压；,活动性出血（如脑出血、消化道溃疡出血、术后活动性出血等），或有出血倾向的器官损伤；,严重肝肾功能不全；,相对禁忌证：,严重凝血功能障碍（与肝素治疗无关的弥散性血管内凝血除外）；,急性大面积缺血性脑卒中伴或不伴意识障碍；,肝素或其衍生物过敏；,同时应用乙酰水杨酸、非甾体类消炎镇痛药、右旋糖酐、噻氯匹啶、皮质类固醇治疗时，有增加出血危险。,4.2,15,h,禁忌证：绝对禁忌证：急性感染性细菌性心内膜炎。难以控制的,05,知情同意,16,h,05知情同意16h,知情同意,05,向患方介绍抗凝治疗，,告知,抗凝剂皮下注射适应证、禁忌证。,告知患者及家属抗凝治疗的潜在风险、对策和注意事项，耐心,解答,患者及家属的疑问，缓解其紧张、焦虑情绪。,充分理解和尊重患方知情选择，知情同意后,签署,抗凝治疗知情同意书。,17,h,知情同意05向患方介绍抗凝治疗，告知抗凝剂皮下注射适应证、禁,注射部位皮肤血管炎、皮肤坏死、炎性结节、紫癜或红斑、水肿或荨麻疹、疼痛等,抗凝治疗潜在风险：,风险,皮肤和皮下组织异常,肌肉骨骼系统异常,骨质疏松（见于3 个月长期治疗）。其它罕见不良反应：嗜酸粒细胞增多症、可逆性高钾血症等,血液系统异常,出血、血小板减少症、血小板增多症,免疫系统异常,过敏/类过敏反应,消化系统异常,一过性转氨酶升高、胆汁淤积性肝损伤,不同部位出血、注射部位荨麻疹、水肿,及,疼痛,较为,常见,。,18,h,注射部位皮肤血管炎、皮肤坏死、炎性结节、紫癜或红斑、水肿或荨,06,操作流程和步骤,19,h,06操作流程和步骤19h,6.1注射部位,推荐意见 1：,对非妊娠期成年患者，无论单次注射或长期注射，抗凝剂注射部位,优选,腹壁,。,腹壁注射部位：,上起自左右肋缘下 l cm，,下至耻骨联合上 1 cm，,左右至脐周 10 cm，,避开脐周 2 cm 以内。,20,h,6.1注射部位推荐意见 1：腹壁注射部位：20h,推荐意见 2：,特殊人群注射部位选择，,对,儿童,患者，适宜选择,臀部,或,大腿,；,对妊娠晚期（妊娠 28 周至临产前 48 h）患者选择腹壁注射时，经 B 超测定腹部 8个区域皮下组织厚薄程度，在确定皮下组织厚度大于注射针头长度后，予以左右腹部轮换注射。,6.1注射部位,前上侧腹部,前下侧腹部,中上侧腹部,中下侧腹部,21,h,推荐意见 2：6.1注射部位前上侧腹部前下侧腹部中上侧腹部中,腹部区域皮下组织层较厚，可降低药液外渗风险；,所含神经纤维较少，痛感相对较轻；,注射面积大、药物吸收快、不受运动影响；,易被患者接受，便于操作。,腹壁,皮下组织较厚，与上臂其它部位相比，发生肌内注射风险较低,上臂外侧中 1/3,皮下组织较厚，痛觉敏感度较低，远离大血管和神经，相对大腿其它部位较为安全,大腿前外侧上 1/3,过臀裂顶点水平线与过髂嵴最高点垂直平分线相交而成的外上方 1/4 区域，捏皮较为困难，且不便于自我注射患者操作,臀部外上侧,6.1注射部位,不同注射部位药液吸收速度不同，依次为,腹部,上臂,大腿,臀部,。,22,h,腹部区域皮下组织层较厚，可降低药液外渗风险；腹壁皮下,6.2 注射体位,推荐意见 3：,腹壁注射时，患者宜取屈膝仰卧位，嘱患者放松腹部。,推荐意见 4：,上臂外侧注射患者宜取平卧位或坐位。,坐位注射时上臂外展 90（置于椅背），患者肩部放松。,23,h,6.2 注射体位推荐意见 4：23h,不同注射部位间轮换,将腹部分为 4 个区域，每侧上臂、大腿、臀部各为 1 个区域，每次注射一个区域，并按顺时针方向轮换注射区域,同一注射部位区域内轮换,表盘式轮换：以肚脐为中心按表盘式将腹部分为 12 个象限，周一至周日每日规律轮换注射部位,十字分时分区：以肚脐为中点作十字线，将腹部分成 4 个象限，逐日交替选择左腹部或右腹部，再根据注射时间上午或下午选择上腹部或下腹部,6.3 注射部位轮换,24,h,不同注射部位间轮换将腹部分为 4 个区域，每侧上臂、大腿、,6.3 注射部位轮换,推荐意见 5：,非妊娠期成年患者需长期皮下注射低分子肝素时，推荐注射前使用,腹壁定位卡定位,。,有,规律,地轮换注射部位，避免在同一部位重复注射，2 次注射点间距,2 cm 以上,，可以明显降低注射局部药液浓度过高引起的出血及注射部位疼痛等不适症状,25,h,6.3 注射部位轮换推荐意见 5：有规律地轮换注射部位，避免,6.4 注射前是否排气,推荐意见 6：,推荐采用预灌式抗凝针剂，该针剂注射前不排气，针尖朝下，将针筒内空气轻弹至药液上方。,排气易致针尖药液残留，有诱发并加重注射部位皮下出血可能。,26,h,6.4 注射前是否排气推荐意见 6：排气易致针尖药液残留，有,6.5 注射角度,推荐意见 7：,左手拇指、示指相距,56 cm,，,提捏,皮肤成一皱褶，右手持注射器以,执笔,姿势，于皱褶最高点,垂直,穿刺进针。,27,h,6.5 注射角度推荐意见 7：27h,6.5 注射角度,垂直皱褶注射法：,优点,皮下细小血管松弛弯曲，不易受到破坏；,局部皮下间隙增大，有利于与肌肉层分开，使药物完全进入深层皮下组织，有利于药物吸收，同时可防止针头刺入肌层引起疼痛和出血；,易于把握进针深度，缩短进针行程，减少对腹壁皮下组织损伤；,易于固定针头位置，防止针头移位；,组织内外穿刺点在同一垂直线上，按压皮肤表面穿刺点的同时能够对深部组织穿刺路径起到压迫作用,28,h,6.5 注射角度垂直皱褶注射法：优点28h,6.6 注射前是否抽回血,推荐意见 8：注射前不抽回血。,皮下组织由结缔组织和脂肪小叶构成，结构疏松，少有毛细血管。,临床操作时左手全程提捏皮肤，右手垂直进针，很难抽回血，如勉强换手操作，容易导致针尖移位，加重组织损伤,29,h,6.6 注射前是否抽回血皮下组织由结缔组织和脂肪小叶构成，结,6.7 注射速度与拔针,推荐意见 9：,持续匀速注射 10 s，注射后停留10 s，再快速拔针。,延长皮下注射持续时间可促进药物吸收，减少皮下出血和皮下硬结的发生，,但注射速度过慢则增加护理工作量，同时也增加患者的疼痛和焦虑。,30,h,6.7 注射速度与拔针30h,6.8 注射后是否按压,推荐意见 10：,拔针后,无需,按压。,如有穿刺处出血或渗液，以穿刺点为中心，垂直向下按压 35 min，,压迫力度以皮肤下陷,1 cm,